Cavernomul cerebral
Cavernoamele cerebrale sunt malformații vasculare formate dintr-un ghem de capilare sanguine adiacente, mari printre care nu există sau există foarte puțin creier. Cavernoamele pot apărea oriunde în sistemul nervos central, deci în creier, dar și în măduva spinării. Prevalența în populația generală este între 0,1-0,4% și în 18% din cazuri sunt multiple.
Cele mai multe cavernoame apar sporadic, dar în unele cazuri pot fi ereditare. Sângele care circulă în interiorul acestor capilare este cu presiune scăzută ceea ce face ca atunci când sângerează, sângerările să fie mai puțin importante și cu prognostic mai bun decât în cazul malformațiilor arterio-venoase sau anevrismelor.
Tratamentul cavernoamelor variază în funcție de mai mulți factori ca localizarea, prezentarea clinică, vârsta și este reprezentat de microchirurgie sau urmărire a celor asimptomatice sau considerate inoperabile. Radiochirugia stereotaxică poate fi considerată ca tratament alternativ, însă numai pentru cavernoamele considerate inoperabile.
Urmărire prin RMN seriate sau prin radiochirurgie. Există mai multe studii publicate în literatura de specialitate care susțin că radiochirurgia stereotaxică este o alternativă numai atunci când pacientul prezintă deficite neurologice din ce în ce mai importante și leziunea este considerată inoperabilă. Microchirurgia este indicația de elecție la pacienții ce prezintă deficite neurologice sau crize de epilepsie.
Simptomatologia de prezentare a cavernoamelor este în ordinea frecvenței reprezentată de crize de epilepsie, deficite neurologice focale și cefalee. Cavernoamele pot fi descoperite ca urmare a unor investigații făcute pentru alte afecțiuni. Aceste cavernoame sunt considerate ca o descoperire fortuită și sunt asimptomatice. Cele asimptomatice sunt într-un procent de aproximativ 11%. Fiind situate oriunde în creier, simptomatologia este în concordanță cu localizarea cavernomului și variază de la asimptomatic la deficite neurologice severe, ca urmare a sângerărilor repetate la cavernoamele considerate inoperabile. Rareori deficitele sunt severe de la prima sângerare. Pacienții recuperează satisfăcător după prima sângerare, însă fiecare resângerare duce la degradări neurologice progresive ce nu vor mai prezenta o recuperare atât de bună, rămânând cu deficite permanente reprezentate de slăbiciune a membrelor, hipoestezii, tulburări de vedere, tulburări de memorie, tulburări de deglutiție, tulburări de vorbire, etc, teoretic pot avea orice simptom neurologic.
Oricare ar fi prezentarea clinică, de la cavernoame asimptomatice la deficitele neurologice cele mai grave, diagnosticul este pus de cele mai multe ori prin RMN, fiind investigația de elecție și de cele mai multe ori și singura necesară. IRM-ul, prin multiplele secvențe posibile, în care „vede” localizarea anatomică, dar și sângele, sau efectele sângerărilor anterioare este excelent pentru definirea și diagnosticarea acestora, fiind sugestiv pentru diagnosticul de cavernom în peste 95% din cazuri.
Tomografia computerizată evidențiază hematomul format de sângerarea unui cavernom, având o specificitate foarte redusă pentru diagnosticul de cavernom. Este uneori prima investigație realizată în urgență, de exemplu în cazul unui cavernom care sângerează prima dată și generează o criză de epilepsie sau un deficit neurologic focal. Investigația CT este foarte rapidă (durează mai puțin de un minut), disponibilă în majoritatea serviciilor de urgență astfel încât un diagnostic parțial este suficient pentru a orienta pacientul spre un serviciu specializat.
Astfel de la diagnostic, la tratament și până la urmărirea postoperatorie sau simpla observație, pacientul necesită expertiza mai multor medici: radiologi și neuroradiologi, neuroanesteziști, neurochirurgi. Brain Hospital dispune de platoul tehnic necesar diagnosticării acestor leziuni și mai ales de echipa medicală ce poate oferi tratament la cel mai înalt standard.
Am fost diagnosticat cu cavernom cerebral. Ce fac?
Orice pacient diagnosticat cu cavernom cerebral trebuie luat în evidența unui neurochirurg. Singurul specialist ce poate propune toate variantele de tratament este neurochirurgul.
Odată diagnosticul pus în timpul discuției cu neurochirurgul, pacientului i se propune cea mai bună metodă de tratament. Aceasta poate varia de la simpla observație prin RMN repetat la 6 luni în primii doi ani de la descoperire și apoi la 1 an, până la propunerea unei intervenții chirurgicale. În general cazurile asimptomatice sunt urmărite. Unele cazuri, datorită localizării cerebrale foarte profunde, pot fi considerate inoperabile. Radiochirurgia stereotaxică poate fi o alternativă terapeutică pentru aceste cavernoame inoperabile, însă, deocamdată, studiile arată un beneficiu mic pentru pacienți, decizia de a iradia un astfel de cavernom trebuie atent cântărită de către întreaga echipă neurochirurgicală, incluzând neurochirurgii cu experiență în radiochirurgia stereotaxică.
În funcție de localizare, intervențiile pentru cavernoamele cerebrale pot fi de la medii la extrem de complexe. Un exemplu de intervenție extrem de complexă este excizia unui cavernom situat în trunchiul cerebral. O astfel de intervenție este posibilă în clinica noastră atât prin sumarea experienței neurochirurgicale, de neuroanestezie, dar și prin existența în sălile operatorii de sisteme ultramoderne de monitorizare electrofiziologică și ghidaj cum este neuronavigația. Neuronavigația este un fel de GPS intraoperator ce îi oferă neurochirurgului informații în timp real despre poziția instrumentelor sale, astfel încât în nicio clipă acesta să nu se îndepărteze de la planingul operator realizat. Erorile în astfel de chirurgii nu sunt admise. Cu toate că se pot opera cavernoame și fără neuronavigație, în clinica noastră aceasta este folosită la fiecare intervenție, indiferent de complexitatea ei. Nu lăsăm loc pentru aprecieri sau aproximări.
Un prim pas, chiar înainte de a contacta echipa BRAIN Institute este să se trimită prin aplicația documente.braininstitute.ro următoarele documente medicale:
- conținutul integral al cd-ului/memory stick-ului cu imaginile RMN efectuat cu substanță de contrast, arhivate în zip sau rar ( investigația să fie făcută în ultimele 90 de zile)
- raportul imagistic (interpretarea RMN-ului făcut)
- doar în cazul în care a fost făcută deja o intervenție chirurgicală:
- biletul de externare de la intervenția avută
- rezultatul de la laboratorul anatomopatologic
- RMN preoperator
- RMN postoperator
- detalii despre tratamentul oncologic urmat (dacă a fost cazul)
împreună cu informațiile despre:
- debutul afecțiunii,
- cum a evoluat în timp afecțiunea – tot istoricul
- simptomele actuale
- întrebări pentru medici
- număr de telefon de contact.
Pentru că știm cât este de grea deplasarea atunci când ai o afecțiune și dorim să vă ajutăm să faceți cât mai puține drumuri, să puteți intra cât mai ușor în contact cu dr Sergiu Stoica, am creat special pentru toți pacienții aplicația documente.braininstitute.ro prin care pot fi trimise online toate documentele medicale de care are nevoie medicul neurochirurg pentru ca pacientul să primească opinia medicală dorită în cel mai scurt timp.
Trimiterea incompletă a documentelor sau lipsa telefonului de contact din informațiile trimise întârzie primirea opiniei medicale.
Aplicația o găsiți și pe pagina principală a site-ului nostru sub denumirea ”Scrie-i doctorului Sergiu Stoica”
Pentru trimiterea prin aplicația documente.braininstitute.ro a investigațiile imagistice este necesară arhivarea întregului conținut al cd-ului/memory stick-ului care conține investigația imagistică în format zip sau rar, altfel conținutul RMN-ului nu poate fi trimis datorită dimensiunilor mari ale fișierelor.
RMN-ul arhivat trimis nu trebuie să fie mai vechi de 90 de zile, altfel există riscul ca elementele evidențiate în imagistica trimisă să se fi modificat major în prezent, opinia medicală fiind pentru o situație care nu mai este de actualitate.
In 24 de ore de la primirea documentelor veți fi sunat pentru a vi se comunica opinia dr Sergiu Stoica despre cazul dumneavoastră, ziua și ora programării la consult sau, ce investigații mai sunt necesare, dacă este nevoie să fie refăcute anumite investigații, căror medici specialiști puteți să vă adresați pentru pașii următori.
Documentele medicale, informațiile despre debutul afecțiunii, istoricul ei, simptomele actuale și numărul de telefon de contact pot fi transmise și prin wetransfer.com sau aduse personal la BRAIN Institute în strada Tony Bulandra nr.27, sector 2, București, Spitalul Monza, etajul al 5-lea.
Dr. Sergiu Stoica oferă consultații marți, între orele 14.00-18.00 și programările, confirmarea primirii documentelor medicale transmise se pot face de telefonic de luni până vineri între orele 9.00-17.00 la numărul de telefon 0219968, pe mail la adresa nch@braininstitute.ro.
Intervenția chirurgicală se face minim invaziv, realizând minicraniotomii (deschiderea cât mai mică a cutiei craniene), ghidate de un sistem de neuronavigație ce oferă o precizie milimetrică. Pentru a extirpa cavernomul se folosesc principii pe care le folosim în toate intervențiile neurochirurgicale, și anume vom căuta culoare anatomice pentru a ajunge la leziune astfel încât distrucția tisulară cerebrală să fie minimă sau inexistentă. Pacientul va fi monitorizat electrofiziologic în funcție de riscul fiecărei operații (potențiale evocate motorii, senzitive, monitorizare de nervi cranieni și/sau periferici). Prin disecții realizate cu instrumente microchirurgicale precise și întotdeauna sub microscopul operator, asistat endoscopic după caz, se poate diseca cavernomul de țesuturile normale din jur. Un ajutor important este dat de cavitron (un aspirator ultrasonic dedicat operațiilor microchirurgicale), având posibilitatea de a extirpa cavernomul fără a manipula țesuturile normale din jurul acestuia. Datorită sistemului de neuronavigație, chirurgul primește în timp real informații esențiale despre localizarea intraoperatorie (în lipsa acestui echipament localizarea intraoperatorie putând fi uneori foarte dificilă și riscul de complicații poate deveni major). Echipa de neurochirurgi a Brain Hospital dispune de o platformă tehnică de top și de o experiență excelentă în utilizarea tuturor acestor dispozitive, fapt ce asigură pacientului șansa de a beneficia de tratamente de înaltă calitate, riscurile operatorii fiind minimizate. După înlăturarea cavernomului voletul osos se repoziționează și se fixează cu plăcuțe si șuruburi de titan, obținând astfel un bun rezultat estetic, lucru deosebit de important. Firele cu care se închide pielea sunt resorbabile și nu necesită înlăturarea lor (cad singure sub duș).
Credem că cele mai bune rezultate se obțin prin munca în echipă. Medicina modernă se bazează pe această noțiune, de muncă în echipă, de tratament multidisciplinar. Epoca în care un pacient înseamnă o boală, un doctor, și o operație a apus de mult; în zilele noastre, operația este doar o verigă dintr-un lanț întreg de gesturi și proceduri diagnostice și terapeutice al cărui scop este salvarea sau îmbunătățirea vieții pacientului.
Punând pacientul în centrul preocupărilor noastre, este firesc să adunăm pentru fiecare caz în parte o echipă de specialiști din variate domenii medicale care își aduc, cu toții, contribuția la rezultatul final. Se creează astfel adevărate parteneriate strategice, prin care încercăm să acoperim cât mai complet întregul spectru de patologii cu implicare neurochirurgicală și să răspundem tuturor nevoilor pacienților.
Colaborăm cu medici din toate specialitățile medicale și chirurgicale, în funcție de caz, însă unele dintre aceste colaborări sunt deosebit de importante și, de aceea, le-am denumit parteneriate strategice.
Echipa medicală în cazul intervenției pentru cavernoame este formată din medic neurochirurg, medic neuroanestezist, medic imagist.
Dacă pacientul are indicație chirurgicală și acceptă acest lucru, îi va fi propusă o dată a operației; ne străduim să găsim data optimă atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală.
Echipa medicală este compusă din neurochirurg, neuroradiolog interventionist, medic neuroanestezist.
Pacientul va fi informat despre detaliile de costuri privind intervenția și investigațiile preoperatorii ( plata cu card sau plată prin ordin de plată).
Pacientul va informa echipa BRAIN Institute dacă urmează tratament cu anticoagulant sau antiagregant plachetar ( aspirină, aspenter, etc), acest tratament trebuie oprit cu 5 zile înainte de data stabilită pentru intervenție.
Pacientul primește lista analizelor care trebuie efectuate pentru consultul preanestezic. Acestea pot fi făcute la Spitalul Monza în ziua consultului preanestezic, dar și înainte, în alte unități medicale, mai ales dacă pacientul vine din altă localitate și îi este mai simplu să facă investigațiile în localitatea de domiciliu, sau mai aproape de aceasta.
Cu 2 zile inaintea intervenției se vor face, analizele și investigațiile preoperatorii dacă nu au fost făcute până atunci, consultul preanestezic. Acestea vor necesita ca pacientul să-și aloce aproximativ jumătate de zi și anume prima parte a zilei.
În dimineața zilei în care este consultul preanestezic, pacientul se prezintă la Spitalul Monza, strada Tony Bulandra nr.27, București, la ora 7.00:
- fără să bea lichide,
- fără să mănânce și
- fără să se spele pe dinți.
Se face recoltarea analizelor de sânge pentru analizele preoperatorii, EKG, investigații radiologie și investigațiile de cardiologie dacă este cazul.
Urmează o perioadă de așteptare pâna la ora la care este stabilit consultul preanestezic în care pacientul poate mânca, poate bea și își poate face igiena orală.
Există situații când consultul anestezic poate fi intârziat, sunt situații când în blocul operator durata intervenției chirurgicale la care este prezent medicului anestezist se prelungește, sau situații când sunt urgențe cu pacienții deja internați. Colegele noastre din recepție vă vor informa când sunt astfel de cazuri.
La consultul preanestestezic, medicul anestezist va întreabă despre istoricul medical, despre alte afecțiuni cunoscute, despre afecțiunile altor membri din familie ( părinți, frați), despre medicația pentru alte afecțiuni.
După sau înaintea consultului preanestezic poate avea loc și consultul cu medicul care va efectua intervenția chirurgicală, dacă din motive care țin de starea pacientului, de dificultățile de deplasare ale acestuia, comunicarea s-a făcut până la acel moment doar telefonic sau doar pe mail.
La consultul fizic vor fi încă odată explicați toți pașii, se vor răspunde încă odata la toate întrebările pacientului și familiei legate de intervenția chirurgicală.
După finalizarea consulturilor, pacientul, dacă este din București va aștepta aflarea rezultatului la domiciliu, evitând orice deplasare, iar dacă este din provincie, va aștepta la hotel aflarea rezultatului.
În situațiile în care pacientul este mai în vârstă sau se știe că are și alte afecțiuni, altele decât cea pentru care se va face intervenția chirurgicală, consultul preanestezic se va face mai devreme de 2 zile înaintea intervenției.
În acest caz se vor face la indicația medicului anestezist și alte investigații și consulturi medicale la specialitate necesare. Data intervenției chirurgicale poate fi amânată până sunt efectuate toate aceste investigații și toate aceste consulturi la medicii specialiști. După ce medicul anestezist are acces la toate aceste rezultate și la toate rapoartele medicale ale pacientului se va stabili data optima pentru realizarea intervenție și, în caz că este nevoie de echipe pluridisciplinare, echipa medicală se va asigura de prezența la intervenție a altor medici specialiști de care este nevoie conform nevoilor medicale ale pacientului.
Pacientul este internat in ziua premergatoare operației. Durata medie de internare este de 5 zile (4 nopți). Pentru internare pacientul va aduce:
- biletul de trimitere de la medicul de familie,
- cardul de sănătate,
- cartea de identitate,
- tot dosarul medical,
- adeverința de salariat pentru cei care au nevoie de concediu medical,
- haine de schimb,
- produse de igienă personală,
- medicamentele pentru alte afecțiuni, dacă este cazul.
Dupa internare, pacientul va avea de completat consimtamintele pentru anestezie si interventia chirurgicala, chestionarul preanestezic si va avea loc de asemenea si consultul preanestezic, dupa revizuirea de catre Dr Anca Visan a intregului set de investigatii medicale. Ulterior va avea loc si o evaluare Neurologica detaliata efectuata de catre unul dintre medicii rezidenti (Dr Sebastian Pavel, Dr Toma Bichir), iar pacientul va primi ultimele lamuriri legate de interventia chirurgicala.
Dimineața, pacientul este condus în sala de operații de către o asistentă medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operatii. Operația se desfășoară sub anestezie generală, echipa chirurgicală va începe poziționarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziția anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziționarea pacientului ține cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort cauzat de așezarea neadecvată pe masa de operații – escare, întinderi musculare, amorțeli etc. Pacienții noștri nu sunt rași în cap, ci doar minim în zona inciziei (care nu depășește câțiva cm în lungime și aprox 5 mm în lățime) și care în cele mai multe cazuri este invizibilă postoperator, fiind ascunsă de păr.
Oricare ar fi soluțiile propuse, echipa noastră folosește atât tehnologie de ultimă generație, cât și tehnici operatorii minim invazive –învățate de neurochirurgii noștri în clinici de renume din lume, pe parcursul a ani de zile.
După operație pacientul este trezit în sala de operații, la câteva minute după terminarea operației, pentru a evalua rapid și optimal starea sa neurologică și apoi transferat în secția de Terapie Intensivă unde este monitorizat de obicei până a doua zi. După finalizarea intervenției, echipa BRAIN Institute se va trimite fragmentelor de țesut prelevate in timpul operației către laboratorul de anatomie patologică pentru efectuarea biopsiei. Cât timp pacientul se află în Terapia Intensivă se continuă monitorizarea atentă a constantelor vitale și se efectuează o serie de analize. O echipă formată din asistente și medici supraspecializați în terapia neurochirurgicală, cu o experiență în domeniu considerabilă, urmărește minut cu minut evoluția pacientului, adaptând permanent gesturile terapeutice la starea acestuia.
Medicul va suna familia după intervenție pentru a discuta detalii despre intervenție, cum a decurs operația. Familia pacientului va fi informată telefonic de evoluția după intervenție a pacientului pe toată perioada internării. Pacientul poate primi vizita aparținătorului internat cu el chiar și în secția de terapie intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranța și confortul pacientului, precum și a echipei medicale.
A doua zi, se face investigația imagistică (RMN) de control, cu substanță de contrast, pentru a evalua calitatea rezecției și eventualele complicații postoperatorii (ex hematom), verificăm astfel încă o dată rezultatul intervenției; această dublă verificare reprezintă încă o garanție a calității actului medical oferit pacientului.
În majoritatea cazurilor a doua zi pacienții sunt transferați în Secția de neurochirurgie unde rămân câteva zile, în medie 2-3 zile. În decursul spitalizării pacientul va face două dușuri pe zi (dimineața și seara) cu șampon cu betadină, pentru a reduce riscul de infecții de sit operator.
La momentul externării pacientul primește biletul de externare, cu toate detaliile despre intervenția efectuată, medicația primită în timpul internării și medicația recomandată pentru perioada următoare, dosarul medical adus la internare, completat de cd-ul IRM-ului făcut a doua zi după intervenție, rezultatele analizelor și investigațiilor făcute în perioada internării. Tot la externare pacientul primește cărțile de vizită cu contactele tuturor medicilor din echipa care a tratat cazul său. În 10-14 zile lucrătoare după intervenție sosește rezultatul de la laboratorul de anatomopatologie.
Riscurile operatorii sunt dependente de localizare, raporturi anatomice, mărimea cavernomului, boli asociate etc. și ele vor fi discutate cu fiecare pacient în parte în timpul consultației neurochirurgicale.
Complicații posibile pentru toate cavernoamele, indiferent de localizare sunt :
- anestezice – pacientul trebuie adormit și trezit – cu tehnologia și specializarea echipei anesteziologice aceste riscuri sunt foarte mici
- riscuri trombembolice – minimizate prin evaluare preoperatorie și prin măsuri active preoperatorii, peroperatorii și postoperatorii
- riscul infecțios – sub 1%;
- hematom de sit operator, sub 1%
La acestea se adaugă riscurile neurologice care sunt în funcție de localizarea cavernomului și raporturile sale cu structurile din jur. De obicei complicațiile majore (noi deficite neurologice permanente, ischemii cerebrale majore, leziuni vasculare etc.) sunt sub 1 % iar cele minore sunt sub 5%. Mortalitatea este sub 1%.Un pacient operat de un cavernom cerebral situat la nivelul emisferelor cerebrale are un risc de a dezvolta epilepsie , însă tehnica operatorie din zilele noastre permite diminuarea importantă a acestuia. Dacă totuși apare , această condiție este tratată în cele mai multe cazuri medical, cu rezultate excelente.
După externare, pacientul va fi revăzut în consultație cu un IRM de control la 6 săptămâni și eventual un altul la 3 luni. Dacă rezecția a fost completă, pacientul este considerat vindecat și nu este nevoie de o urmărire neurochirurgicală ulterioară.
