Anevrismul cerebral

ANERVISMUL CEREBRAL

Anevrismele cerebrale sunt dilatații anormale ale arterelor cerebrale, ce se dezvoltă ca urmare a unor puncte slabe în peretele arterial. Anevrismele cerebrale sunt de mai multe tipuri: sacular, disecant, micotic și pseudoanevrisme.

Cauzele anevrismelor, în totalitate, sunt defecte la naștere: modificarea structurii peretelui vascular, infecțiile micotice cerebrale și trauma cerebrală (în special cea penetrantă). Cele mai multe anevrisme apar sporadic; acestea sunt anevrismele cerebrale saculare, ce apar în 85% din cazuri la bifurcația unei artere cerebrale în circulația cerebrală anterioară, și în 15% din cazuri în circulația cerebrală posterioară. Există boli ce pot fi asociate cu anevrismele cerebrale cum ar fi următoarele: rinichiul polichistic, displazia fibromusculară, malformațiile arterio-venoase, bolile de țesut conjunctiv, sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos și sindromul Osler-Weber-Rendu.

Ghidurile curente recomandă screeningul pentru anevrisme cerebrale, dacă două sau mai multe rude de gradul întâi într-o familie sunt cunoscute să aibă un anevrism cerebral.

Prevalența anevrismelor este de 3-5% în populația generală; aproximativ jumătate dintre acestea se rup. Incidența anuală a rupturii anevrismelor este de aproximativ șapte din 100.000 de persoane. Riscul de ruptură este de 0,05-2% pe an, în funcție de mărimea și tipul anevrismului.

Din punctul de vedere al pacientului, anevrismele cerebrale vor fi împarțite în două mari clase: rupte și nerupte. Cele rupte sunt urgențe neurochirurgicale absolute, iar cele nerupte nu reprezintă o urgență, dar necesită o formă de tratament sau cel puțin supraveghere medicală prin imagistică.

Cel mai comun mod de prezentare al unui anevrism cerebral este ruperea acestuia, și producerea unei condiții grave: hemoragie subarahnoidiană anevrismală. O astfel de hemoragie subarahnoidiană se manifestă printr-o cefalee extrem de violentă, descrisă de pacient ca cea mai puternică durere de cap din viața sa. Poate fi asociată cu o pierdere a cunoștintei pentru câteva minute sau chiar mai mult. Pot fi prezente crize de epilepsie, deficite neurologice, meningism și comă.

20% dintre pacienții care suferă o ruptură anevrismală decedează înainte să ajungă la spital, iar 20-40% decedează în ciuda celui mai bun tratament posibil, incluzând tratamentul chirurgical și de reanimare. Numai  40-50% vor supraviețui unei astfel de rupturi anevrismale.

Uneori, anevrismele cerebrale cresc în dimensiuni, fără să se rupă; apăsând pe structurile cerebrale învecinate, pot determina deficite neurologice focale, paralizii de nervi cranieni și crize de epilepsie. Din păcate, acest tip de prezentare este mult mai rar, prognosticul fiind mult mai bun dacă sunt tratate înainte să se rupă.

Cum se stabilește diagnosticul?

Pentru anevrismele nerupte, pacientul este supus de obicei unui examen imagistic IRM sau CT pentru cefalee, epilepsie, deficite neurologice etc. Uneori, descoperirea anevrismului este fortuită. Anevrismele nu sunt vizualizate pe orice secvență IRM sau CT, ci numai de anumite secvențe IRM și CT, respectiv angio-RMN și angio-CT. Pentru ca aceste secvențe să fie realizate de către radiolog, trebuie să fie ridicată suspiciunea de anevrism. Odată descoperit un anevrism cerebral, o angiografie cerebrală este realizată. Angiografia cerebrală nu este tot timpul necesară, deoarece rezoluția RMN-urilor și a CT-urilor este din ce în ce mai ridicată. Deși datele din literatura de specialitate sugerează că investigațiile RMN și CT se apropie de acuratețea angiografiei cerebrale, aceasta rămâne standardul de aur în investigarea anevrismelor cerebrale.  În spitalul nostru există atât tehnologia necesară, cât și medicii radiologi care să realizeze aceste examene. Rămâne astfel la latitudinea neurochirurgului dacă toate aceste examene sunt necesare, deciziile fiind luate în funcție de particularitatea fiecărui caz.

Anevrismele cerebrale rupte reprezintă un accident vascular cerebral hemoragic sau “stroke” în limba engleză. Anevrismul rupt este o urgență absolută pentru că fiecare secundă contează. Sintagma din limba engleză “Time is brain” – “Timpul înseamnă creier” sugerează perfect urgența cu care trebuie tratat pacientul. Din rezultatele statistice prezentate în introducere, se observă că unul din cinci pacienți decedează înainte de a ajunge la spital, după o ruptură anevrismală, iar alți doi din cinci decedează chiar dacă ajung la spital și sunt tratați la standardele maxime. Doi din cinci pacienți vor supraviețui după un astfel de accident; se înțelege astfel că nicio secundă nu poate fi pierdută pentru a putea avea aceste rezultate. Orice întârziere a tratamentului nu poate duce decât la înrăutățirea acestor rezultate, deja dezastruoase; prin tratament se înțelege securizarea cât mai rapidă a anevrismului. Spitalul nostru are atât posibilitățile tehnice, cât și neurochirurgii pregătiți să trateze aceste anevrisme.

Riscul de resângerare a unui anevrism rupt este de 5% în primele 24 de ore și de 1-1,5% pe zi în primele 30 de zile. În cele mai multe cazuri, resângerarea este fatală, chiar și la pacienții care ajung într-o stare relativ bună la spital. Orice secundă pierdută poate anula șansa inițială.

După o ruptură anevrismală, creierul este grav afectat, și pacientul trebuie să fie supravegheat în secția de terapie intensivă, indiferent de starea neurologică (chiar dacă vorbește și se simte bine); deși nu mai există riscul de ruptură, pot apărea două complicații majore: vasospasmul și hidrocefalia. Vasospasmul reprezintă contracția arterelor cerebrale, începând cu ziua 3-4 după ruptură. Aceasta poate fi minimă, însă poate fi și maximală, încât să nu mai permită trecerea sângelui prin arteră, fapt echivalent cu un infarct cerebral. O intervenție medicală se impune de urgență, fie prin chimiodilatație, fie prin tratament endovascular. Hidrocefalia este o altă complicație gravă, cauzată de blocarea căilor de resorbție a lichidului cefalorahidian (LCR), ce duce la o acumulare a acestuia în craniu. Derivarea la exterior a LCR-ului este obligatorie; în caz contrar, creierul va suferi din cauza presiunii intracraniene crescute.

Astfel, pacienții cu anevrisme rupte necesită diagnostic, tratament și supraveghere de către o echipă multidisciplinară formată din neurochirugi, neuroanesteziști, neuroradiologi și intervenționiști; numai o astfel de abordare poate duce la rezultate optime. În spitalul nostru există o astfel de echipă, disponibilă 24/24 pentru că “Timpul înseamnă creier”.

Pacientul care a fost diagnosticat cu anevrism cerebral nerupt este orientat către neurochirurg. Jumătate din anevrismele nerupte se vor rupe la un moment dat în evoluția lor. Riscul de ruptură este de 1-2% pe an; acesta este suficient de mic încât pacientul să nu fie îngrijorat peste măsură că nu va fi văzut la timp în consultație de neurochirug, însă suficient de mare încât să înțeleagă că o consultație neurochirurgicală se impune.

Cunoscând acest risc, atât pacientul, cât și neurochirurgul sunt conștienți că o anumită forma de tratament este necesară. Pentru tratamentul anevrismelor nerupte, pacientul va fi văzut în consultație de către neurochirurg, care va evalua (în funcție de dimensiunile anevrismului, de forma acestuia, de factorii de risc și de vârsta pacientului) ce tratament medical este optim. Astfel, poate fi propus un tratament chirurgical, un tratament endovascular sau uneori o simplă supraveghere, dacă anevrismul este foarte mic, de exemplu. Pentru anevrismele rupte nu există această ultimă opțiune.

Primul pas este trimiterea prin aplicația documente.braininstitute.ro a următoarele documente medicale:

  • conținutul integral al cd-ului/memory stick- ului cu imaginile IRM cerebral/ AngioRMN cerebral, AngioCT cerebral sau Angiografiei cerebrale 4 vase cu substanță de contrast arhivate în zip sau rar ( investigația să nu fie mai veche de 90 de zile)
  • raportul imagistic (interpretarea RMN-ului făcut, sau AngioRMN-ului făcut sau AngioCT-ului făcut sau Angiografiei cerebrale făcute)
  • doar în cazul în care a fost făcută deja o intervenție chirurgicală:
    • biletul de externare de la operație
    • investigațiile imagistice preoperatorii făcute
    • investigațiile imagistice postoperatorii făcute

  împreună cu informațiile despre:

  • debutul afecțiunii, 
  • cum a evoluat în timp afecțiunea – tot istoricul
  • simptomele actuale
  • număr de telefon de contact.

Pentru a veni în ajutorul tuturor pacienților care doresc o opinie medicală  de la dr Sergiu Stoica, pentru că deplasarea devine problematică atunci când ai o afecțiune și dorim să vă ajutăm să faceți cât mai puține drumuri ne-necesare am creat special pentru toți pacienții o aplicație prin care pot fi încărcate și trimise și de la distanță toate documentele medicale de care are nevoie medicul neurochirurg pentru aputea  da pacientului opinia sa medicală. Aplicația este  documente.braininstitute.ro. 

Trimiterea incompletă a documentelor, sau lipsa telefonului de contact din informațiile trimise întârzie primirea opiniei medicale.

Aplicația o găsiți și pe pagina principală a site-ului nostru sub denumireaScrie-i doctorului Sergiu Stoica

Pentru trimiterea prin aplicația documente.braininstitute.ro a investigațiile imagistice este necesară arhivarea întregului conținut al cd-ului/memory stick-ului care conține investigația imagistică in format zip sau rar, altfel conținutul RMN-ului nu poate fi trimis datorită dimensiunilor mari ale fișierelor.

Investigațiile imagistice arhivate trimise nu trebuie să fie mai vechi de 90 de zile, altfel există riscul ca elementele evidențiate în imagistica trimisă să se fi modificat major în prezent, opinia medicală fiind pentru o situație care nu mai este de actualitate.

In 24 de ore de la primirea documentelor veți fi contactat pentru a vi se comunica opinia dr Sergiu Stoica, ziua și ora programării la consult sau veți fi informați ce investigații mai sunt necesare în cazul în care lipsesc sau este nevoie să fie refăcute anumite investigații, precum și informarea căror medici specialiști puteți să vă adresați pentru pașii următori. 

Documentele medicale, informațiile despre debutul afecțiunii, istoricul ei, simptomele actuale și numărul de telefon de contact pot fi transmise și prin wetransfer.com sau aduse personal la BRAIN Institute în strada Tony Bulandra nr.27, sector 2, București, Spitalul Monza, etajul al 5-lea.

Dr. Sergiu Stoica oferă consultații marți, între orele 14.00-18.00 și programările, confirmarea primirii documentelor medicale transmise se pot face de telefonic de luni până vineri între orele 9.00-17.00 la numărul de telefon 0219968, pe mail la adresa nch@braininstitute.ro

Dacă pacientul are indicație chirurgicală și acceptă acest lucru, îi va fi propusă o dată a operației; ne străduim să găsim data optimă atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală.

Echipa medicală este compusă din neurochirurg, neuroradiolog interventionist, medic neuroanestezist.

Pacientul va fi informat despre detaliile de costuri privind intervenția și investigațiile preoperatorii, costul efectuarii testului pentru Covid 19, modalitățile de plată ( plata cu card sau plată prin ordin de plată).

Pacientul va informa echipa BRAIN Institute dacă urmează tratament cu anticoagulant sau antiaggregant plachetar ( aspirină, aspenter, etc), acest tratament trebuie oprit cu 5 zile înainte de data stabilită pentru intervenție.

Pacientul primește lista analizelor care trebuie efectuate pentru consultul preanestezic. Acestea pot fi făcute la Spitalul Monza în ziua consultului preanestezic, dar și înainte, în alte unități medicale, mai ales dacă pacientul vine din altă localitate și îi este mai simplu să facă investigațiile în localitatea de domiciliu, sau mai aproape de aceasta.

Cu 2 zile inaintea intervenției se vor face testarea RT-PCR pentru Covid19, analizele și investigațiile preoperatorii dacă nu au fost făcute până atunci, consultul preanestezic. Acestea vor necesita ca pacientul să-și aloce aproximativ jumătate de zi și anume prima parte a zilei.

 

În dimineața zilei în care este consultul preanestezic, pacientul se prezintă la Spitalul Monza, strada Tony Bulandra nr.27, București, la ora 7.00:

  • fără să bea lichide, 
  • fără să mănânce și
  • fără să se spele pe dinți. 

Prima etapă este recoltarea din nas și din gât pentru testul RT PCR pentru Covid19. 

Apoi se face recoltarea analizelor de sânge pentru analizele preoperatorii, EKG, investigații radiologie și investigațiile de cardiologie dacă este cazul. 

 

Urmează o perioadă de așteptare pâna la ora la care este stabilit consultul preanestezic în care pacientul poate mânca, poate bea și își poate face igiena orală.

 

Există situații când consultul anestezic poate fi intârziat, sunt situații când în blocul operator durata intervenției chirurgicale la care este prezent medicului anestezist se prelungește, sau situații când sunt urgențe cu pacienții deja internați. Colegele noastre din recepție vă vor informa când sunt astfel de cazuri.

 

La consultul preanestestezic, medicul anestezist va întreabă despre istoricul medical, despre alte afecțiuni cunoscute, despre afecțiunile altor membri din familie ( părinți, frați), despre medicația pentru alte afecțiuni.

 

După sau înaintea consultului preanestezic poate avea loc și consultul cu medicul care va efectua intervenția chirurgicală, dacă din motive care țin de starea pacientului, de dificultățile de deplasare ale acestuia, comunicarea s-a făcut până la acel moment doar telefonic sau doar pe mail.

 

La consultul fizic vor fi încă odată explicați toți pașii, se vor răspunde încă odata la toate întrebările pacientului și familiei legate de intervenția chirurgicală.

 

După finalizarea consulturilor și până la aflarea rezultatului testului RT-PCR pentru Covid19, care se dă în seara aceleiași zile sau cel târziu a 2-a zi dimineața, pacientul, dacă este din București va aștepta aflarea rezultatului la domiciliu, evitând orice deplasare, iar dacă este din provincie, va aștepta la hotel aflarea rezultatului.

 

Echipa BRAIN Institute va anunta pacientul de rezultatul testării. După aflarea rezultatului NEGATIV RT PCR pentru Covid19 pacientul se poate interna pe secția de neurochirurgie și ORL.

 

Datorită situației generate de pandemia cu SARS Covid pacienții nu se pot interna cu însoțitor și din păcate nu pot primi nici vizite pe perioada internării. Sperăm într-o revenire cât mai rapidă la normal, dar până atunci respectăm toate măsurile impuse de autorități, ajutăm la prevenirea răspândirii infectării pentru a proteja toți pacienții, toată echipa medicală, întreg personalul de suport.

Doar în cazul pacienților copii sau în cazul pacienților care nu se pot descurca singuri, sunt confuzi sau necesită asistență permanentă, pacientul se internează cu un aparținător, care va rămâne internat pe toată perioada spitalizării. În acest caz și aparținătorul va face testul RT-PCR pentru Covid19, respectând toate indicațiile pentru testare.

 

Spitalul Monza a optat pentru testarea RT-PCR a tuturor pacienților care se internează pentru orice intervenție chirurgicală, orice investigație care necesită spitalizare, precum și a tuturor aparținătorilor care se internează cu aceștia, pentru a proteja de riscul infectarii cu SARS Covid 19 atât a pacienților care urmează a fi operați cât și a pacienților deja operați și internați, a tuturor medicilor, asistenților medicali, infirmierilor, personalului administrativ.

 

Testele RT-PCR sunt considerate a fi testele care au cea mai mare acuratețe în depistarea infectării cu SARS-Covid 19.

 

Testul RT-PCR pentru Covid19 poate fi făcut și la altă unitate de testare, dar rezultatul său, pentru a fi luat în considerație conform procedurilor Spitalului Monza, are valabilitate doar 48 de ore înainte de intervenție. În cazul în care au trecut mai mult de 48 de ore între aflarea rezultatului și intervenția chirurgicală, testul va fi repetat.

 

În situațiile în care pacientul este mai în vârstă sau se știe că are și alte afecțiuni, altele decât cea pentru care se va face intervenția chirurgicală, consultul preanestezic se va face mai devreme de 2 zile înaintea intervenției.

 

În acest caz se vor face la indicația medicului anestezist și alte investigații și consulturi medicale la specialitate necesare. Data intervenției chirurgicale poate fi amânată până sunt efectuate toate aceste investigații și toate aceste consulturi la medicii specialiști. După ce medicul anestezist are acces la toate aceste rezultate și la toate rapoartele medicale ale pacientului se va stabili data optima pentru realizarea intervenție și, în caz că este nevoie de echipe pluridisciplinare, echipa medicală se va asigura de prezența la intervenție a altor medici specialiști de care este nevoie conform nevoilor medicale ale pacientului. Testarea RT-PCR pentru Covid19 se va face tot cu 2 zile înainte de noua dată de intervenție stabilită.



Pacientul este internat seara, sau dimineața înaintea operației, imediat după ce a primit rezultatul negativ al testului RT PCR pentru Covid19.

Durata medie de internare este de 4 zile (3 nopți).

Pentru internare pacientul va aduce: 

  • biletul de trimitere de la medicul de familie, 
  • cardul de sănătate, 
  • cartea de identitate, 
  • tot dosarul medical, 
  • adeverința de salariat pentru cei care au nevoie de concediu medical, 
  • haine de schimb, 
  • produse de igienă personală, 
  • medicamentele pentru alte afecțiuni, dacă este cazul. 

Pacientul este internat seara, înaintea operației, pentru a fi văzut de anestezist și de chirurgul care îl va opera a doua zi. Pacientul este rugat să nu mai mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopții. Știm foarte bine că există un anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunțați; putem găsi o soluție la această anxietate, normală de altfel, înaintea oricărei operații.

Dimineața, pacientul este condus în sala de operații de către o asistentă medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operații. Echipa chirurgicală va începe poziționarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziția anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziționarea pacientului ține cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort datorat așezării neadecvate pe masa de operații – escare, întinderi musculare, amorțeli etc. Pacienții noștri nu sunt rași în cap; se va rade minimum, doar în zona inciziei, care în general nu depășește câțiva centimentri.

Intervenția chirurgicală se realizează minim invaziv, realizând minicraniotomii. Prin disecții realizate cu instrumente chirurgicale precise și întotdeauna sub microscopul operator de mare putere, se ajunge cu ajutorul neuronavigației la anevrism prin culoare anatomice, astfel încât riscul de leziuni cerebrale să fie minim. „Creierul nu trebuie să știe că a fost operat”.

Un clip vascular va fi pus în jurul gâtului anevrismului; aceste clipuri pot stenoza vasele din care s-a format anevrismul, de aceea se folosește Doppler-ul intraoperator pentru a verifica patenta vasului și păstrarea constantelor de flux prin acesta. Nicio modificare a fluxului în vas nu este admisă.

Oricare ar fi soluțiile propuse, echipa noastră folosește atât tehnologie de ultimă generație, cât și tehnici operatorii minim invazive –învățate de neurochirurgii noștri în clinici de renume din lume, pe parcursul a ani de zile.

După operație, pacientul este trezit în sala de operații, și apoi monitorizat în secția de terapie intensivă până a doua zi. Pacientul poate primi vizite de la familie chiar și în secția de terapie intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranța și confortul pacientului, precum și a echipei medicale.

Îngrijirea atentă continuă și în post-operator în secția de terapie intensivă, se continuă monitorizarea atentă a constantelor vitale și se efectuează o serie de analize. O echipă formată din asistente și medici  supraspecializați în terapia neurochirurgicală, cu o experiență în domeniu considerabilă, urmărește minut cu minut evoluția pacientului, adaptând permanent gesturile terapeutice la starea acestuia. 

Ulterior, pacientul este mutat pe secția de neurochirurgie, și intră într-un program de recuperare și reintegrare adecvat se începe mobilizarea activă și kinetoterapia.. Deoarece eventualele urgențe neurochirurgicale au, de obicei, un caracter supra-acut – necesitând o intervenție extrem de promptă în scopul evitării apariției sechelelor neurologice –  supravegherea pe secție este efectuată, de asemenea, de personal supraspecializat în domeniu, cu o mare experiență, care exercită  o urmărire atentă și precis orientată pe grafice specifice ale evoluției pacienților. Timpul de răspuns și de rezolvare, în cazul unei urgențe, este astfel minim, limitând în mod obiectiv apariția complicațiilor ireversibile.

La momentul externării pacientul primește biletul de externare, cu toate detaliile despre intervenția efectuată, medicația primită în timpul internării și medicația recomandată pentru perioada următoare, dosarul medical adus la internare, completat de cd-ul IRM-ului făcut a doua zi după intervenție, rezultatele analizelor și investigațiilor făcute în perioada internării. Tot la externare pacientul primește cărțile de vizită cu contactele tuturor medicilor din echipa care a tratat cazul său.

În spitalul nostru, riscurile operației se suprapun cu cele prezentate de clinicile de neurochirurgie din lume și se găsesc în literatura de specialitate.

Orice intervenție chirurgicală efectuată sub anestezie generală prezintă un risc anestezic și un risc chirurgical. Riscul anestezic este foarte mic, și apare din cauza faptului că pacientul este adormit și trebuie trezit. În clinica noastră, pacientul este trezit la câteva minute după ce operația s-a terminat.

Riscurile operației sunt reprezentate de deficite neurolgice, infecții și fistule de LCR. Deoarece abordul este minim invaziv, aceste riscuri au fost diminuate substanțial. Per total, riscul cumulat pentru evenimente minore este de sub 3%, iar pentru evenimente majore de sub 1%.

Care este prognosticul pentru anevrismele cerebrale nerupte?

Ținând cont de faptul că riscul de rupere al anevrismelor este de 1-2% pe an și că riscul unor complicații în peroperator este de 3%, se poate observa că balanța beneficiu-risc pentru pacient va fi rapid contrabalansată în favoarea unui tratament medical al anevrismului. Desigur, fiecare pacient este unic și are particularitatea sa; nu toate anevrismele se operează, fiecărui pacient i se propune soluția optimă, în urma deciziei echipei multidisciplinare existente în spitalul nostru.

La domiciliu, pacientul continuă mobilizarea și kinetoterapia, evitând eforturile fizice în prima lună postoperator.  Un examen de imagistică cerebrală va fi realizat, pentru a ne asigura că anevrismul a fost exclus din circulația sanguine la 3 luni de la intervenție, când se face și primul consult postoperator. Apoi la 6 luni se va face angiografie și consult la medicul neurochirurgie cu rezultatul angiografiei.