Tumori maligne ale cavității nazale și ale sinusurilor paranazale
Tumorile maligne rinosinusale sunt deseori descoperite când o persoană este tratată pentru patologii aparent benigne, boli inflamatorii, precum rinosinuzita. Simptomele prezentate mai jos pot fi totuși determinate și de o patologie nonmalignă.
- obstrucție nazală sau congestie nazală persistentă și senzație de blocaj;
- infecție cronică a sinusurilor non-responsivă la tratamentul antibiotic;
- episoade frecvente de cefalee sau durere în zona sinusurilor;
- durere sau umflatură la nivelul feței, ochilor sau urechilor;
- lăcrimare excesivă;
- protruzia unui glob ocular sau afectarea vederii;
- scăderea mirosului;
- durere sau amorțeală la nivelul dinților;
- pierderea dinților;
- apariția unei protuberanțe (nodul, excrescență) pe față, nas sau în interiorul cavității bucale;
- rinoree frecventă (nas care curge);
- epistaxisuri (sângerări nazale) frecvente;
- dificultăți în a deschide gura;
- o excrescență sau rană în interiorul nasului care nu se vindecă;
- oboseală;
- pierderea inexplicabilă a greutății;
- o umflătură la nivelul gâtului.
Medicii folosesc multe teste pentru a diagnostica cancerul și pentru a vedea extensia către altă parte a corpului, numită metastazare. Unele teste pot, de asemenea, determina care sunt cele mai eficiente tratamente. Pentru majoritatea tipurilor de cancer, biopsia este singurul mod de a pune un diagnostic de certitudine. Dacă prelevarea biopsiei este imposibil de realizat, doctorul poate sugera alte teste care pot orienta diagnosticul. Investigațiile imagistice sunt absolut necesare pentru a stabili dacă neoplasmul s-a răspândit.
Există mai multe opțiuni de diagnosticare a acestor tipuri de cancer, însă nu este necesar ca toate testele să fie folosite pentru a diagnostica boala. Atunci când va opta pentru o investigație cu scop diagnostic, medicul va lua în considerare o serie de factori precum:
- vârsta și starea medicală
- tipul de cancer suspicionat
- semne și simptome
- rezultatele testelor anterioare
Pentru a stabili un diagnostic, sunt necesare istoricul medical complet și un examen fizic. Semnele cancerelor rinosinusale sunt deseori similare simptomelor unei sinuzite cronice sau alergice. Nu există teste sangvine sau din urină specifice care se pot efectua pentru a facilita din timp diagnosticul pentru niciunul dintre aceste tipuri de neoplasme.
Examinarea clinică este importantă, doctorul putând efectua unul sau mai multe dintre următoarele teste pentru a diagnostica neoplaziile cavității nazale sau sinusale:
Examenul obiectiv. Doctorul verifică (prin palpare) eventuale umflături la nivelul gâtului, buzelor, gingiilor și obrajilor. De asemenea, acesta inspectează cavitatea nazală, gura și limba, deseori folosind o sursă de lumină pentru o vizualizare mai bună.
Endoscopia. Acest test îi permite doctorului să vizualizeze interiorul diferitelor cavități cu un tub subțire numit endoscop, rigid sau flexibil, care este prevăzut cu lumină în capăt. Pacientul poate fi sedat atunci când endoscopul este introdus în gură sau nas. Sedarea presupune utilizarea unei medicații pentru a ajuta pacientul să fie mai relaxat, mai calm sau chiar adormit în timpul procedurii. Examinarea poartă diferite denumiri în funcție de zona care este vizualizată, de exemplu examinarea laringelul este numită laringoscopie, examinarea faringelui faringoscopie, iar nazofaringoscopia este examinarea cavității nazale și a rinofaringelui.
Biopsia. Biopsia reprezintă prelevarea unei mici porțiuni din țesutul suspect și examinarea acesteia la microscop. Alte teste pot sugera prezența unui cancer, însă biopsia reprezintă certitudinea diagnostică. Proba recoltată în timpul biopsiei este analizată de anatomopatolog, medicul specializat în interpretarea probelor de laborator și evaluarea celulelor, țesuturilor și organelor pentru a diagnostica boala.
În unele cazuri, diagnosticul unui neoplasm sinusal va fi făcut în cursul unei operații endoscopice efectuată pentru ceea ce se credea a fi o rinosinuzită cronică benignă. În cursul operației endoscopice este important pentru chirurg să identifice și să preleveze o mostră bioptică de la nivelul unui țesut aparent sănătos și să confirme diagnosticul printr-un examen extemporaneu („la gheață”) înainte de a continua operația endoscopică pentru sinuzita cronică. Mai multe informații despre operație aflați în cadrul secțiunii „opțiuni de tratament”.
Radiografia reprezintă o modalitate (destul de veche și din ce în ce mai puțin utilizată) de a crea o poză a structurilor din interiorul corpului, folosind o doză de raze X. O radiografie poate arăta dacă sinusurile paranazale sunt umplute cu altceva în afară de aer. În situația în care nu sunt aerate, de regulă nu avem neapărat o patologie neoplazică, putând fi vorba de o infecție. Dacă tratamentul nu este eficient în a elibera sinusurile, alte teste imagistice mai specifice pot fi efectuate pentru a identifica blocajul. Semnele neoplazice regăsite pe o radiografie trebuie să fie detaliate de tomografia computerizată (CT).
Tomografia computerizată (CT) creează o imagine tridimensională a organelor din interiorul corpului cu ajutorul unui radiograf. Apoi, un computer prelucrează aceste imagini într-o vedere în secțiune transversală, sagitală sau axială detaliată, care arată anormalități sau tumori. Un CT poate fi folosit, de asemenea, pentru a măsura mărimea tumorii. Uneori, un colorant special, numit substanță de contrast, este administrat înainte de scanare pentru a crea o imagine mai clară. Acest colorant îi poate fi injectat pacientului în venă sau administrat sub forma unei pastile ce poate fi înghițită. Examinarea CT este foarte prețioasă în identificarea cancerului rinosinusal.
Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Un RMN folosește câmpuri magnetice în locul razelor X, pentru a produce imagini detaliate ale corpului, în special imagini ale țesuturilor moi, cum ar fi ochiul în orbită sau substanța cerebrală din vecinătatea sinusurilor. RMN-ul poate fi de asemenea utilizat pentru a măsura mărimea tumorilor. Un mediu de contrast poate fi injectat în venă unui pacient sau dat ca o pastilă de înghițit pentru a crea o imagine mai clară.
Scintigrafia osoasă. Acest test se poate face pentru a vedea dacă cancerul s-a extins la oase. Un scintigraf osos folosește un trasor radioactiv pentru a vizualiza interiorul oaselor.Trasorul este injectat în vena unui pacient. Acesta este colectat în os și este detectat de o cameră specială. Osul sănătos apare gri la aparat, iar zonele afectate, cum ar fi cele prinse de cancer, apar întunecate.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Scanarea PET este o modalitate de a crea imagini ale organelor și țesuturilor din interiorul corpului. O cantitate mică de substanță radioactivă este injectată în corpul pacientului. Această substanță este preluată de celulele care folosesc cea mai multă energie. Deoarece cancerul tinde să folosească energia în mod abuziv, absoarbe mai mult din substanța radioactivă. Atunci, un scanner detectează această substanță pentru a produce imagini.
După ce testele diagnostice sunt efectuate, medicul va discuta toate rezultatele cu pacientul. Dacă diagnosticul este acela de cancer, aceste rezultate vor ajuta medicul să descrie cancerul, etapă care poartă denumirea de stadializare.
Cancerul și tratamentul acestuia provocă adesea efecte secundare. În plus față de tratamentul destinat încetinirii, stopării sau eliminării cancerului, o parte importantă a îngrijirii o reprezintă ameliorarea simptomelor și a efectelor secundare. Această abordare se numește paliație sau susținere și include sprijinirea pacientului, punând accent pe nevoile sale fizice, emoționale și sociale.
Îngrijirea paliativă poate ajuta o persoană în orice stadiu al bolii. Pacienții primesc adesea un tratament pentru cancer concomitent cu un tratament pentru efectele secundare. De fapt, pacienții care primesc ambele tipuri de tratament au, de multe ori, simptome mai puțin severe, o mai bună calitate a vieții și o complianță mai bună la tratament.
Tratamentele paliative variază foarte mult și de multe ori includ medicamente, modificări nutriționale, tehnici de relaxare, precum și alte terapii. Pacienții pot primi, de asemenea, tratamente paliative similare cu cele menite să elimine cancerul, cum ar fi chimioterapie, chirurgie și radioterapie. Obiectivele fiecărui tratament în planul terapeutic trebuie discutate cu medicul curant.
Înainte de începerea tratamentului, este bine ca pacienții să discute cu medicii despre posibilele efecte secundare ale planului terapeutic și despre opțiunile de îngrijire și susținere. Atât în timpul, cât și după tratament, pacientul trebuie să anunțe cât mai repede posibil medicul despre orice problemă pe care o poate întâmpina.
Modalitățile de tratament descrise în cadrul acestei secțiuni reprezintă standardul de îngrijire și cele mai bune tratamente disponibile pentru aceste tipuri specifice de cancer. Când se decide planul terapeutic, pacienții sunt încurajați să ia în considerare studiile clinice ca opțiune. Acestea sunt studii de cercetare care testează o nouă abordare a tratamentului pentru a evalua dacă este sigur, eficient, și, eventual, mai bun decât tratamentul standard. Studiile clinice pot testa medicamente noi, o nouă combinație de tratamente standard sau noi doze de terapii curente. Medicul dumneavoastră vă poate ajuta să revizuiți toate opțiunile de tratament.
Prezentarea generală a tratamentului
În tratarea cancerului, diferite tipuri de medici deseori lucrează împreună pentru a crea un plan comun de tratament, combinând diferite tipuri de tratamente și formând astfel o echipă multidisciplinară. Pentru cancerul rinosinusal, echipa poate include oncologi și radioterapeuți (medici care se specializează în tratarea persoanelor cu cancer), chirurgi otolaringologi, stomatologi, chirurgi BMF, fizioterapeuți, logopezi, psihiatri, asistente și dieteticieni. Un neurochirurg (medic specializat în chirurgie pe creier și măduva spinării) ar trebui să facă parte, de asemenea, din această echipă atunci când o tumoră care pătrunde în neurocraniu trebuie eliminată.
Cancerele cavității nazale și/sau ale sinusurilor paranazale pot fi adesea vindecate, mai ales dacă sunt descoperite devreme. Deși vindecarea cancerului este obiectivul principal al tratamentului, păstrarea funcției nervilor, organelor și țesuturilor învecinate este, de asemenea, foarte importantă. Când echipa medicală plănuiește schema de tratament, se ia în considerare modul în care tratamentul ar putea afecta calitatea vieții în aspecte ce țin de modul în care persoana se simte, arată, vorbește, mănâncă și respiră.
Principalele trei opțiuni de tratament sunt chirurgia, radioterapia și chimioterapia, care pot fi utilizate individual sau combinate. Planul terapeutic poate include, de asemenea, un tratament pentru simptome și efecte secundare, parte importantă a îngrijirii pacienților neoplazici. Opțiunile de tratament și recomandările depind de mai mulți factori, inclusiv de tipul și stadiul cancerului, potențialele efecte secundare, precum și de preferințele pacientului și starea generală de sănătate a acestuia. Este recomandat ca, atât cât este posibil, pacienții să își aloce timpul necesar pentru a afla despre toate opțiunile de tratament, să adreseze întrebări și să discute cu medicul curant referitor la obiectivele fiecărui tratament, la rezultatele și posibilele efecte secundare ale acestuia.
Chirurgia
Chirurgia este frecvent utilizată pentru eliminarea cancerului de sinusuri paranazale sau ale cavității nazale. Scopul intervenției chirurgicale este de a elimina toată tumora și de a nu lasă nicio urmă de cancer în țesutul sănătos. Cu toate acestea, de obicei, nu este posibilă excizia completă a cancerului printr-o operație, fiind necesare tratamente suplimentare. De asemenea, pot fi necesare mai multe intervenții pentru a elimina cancerul și pentru a restabili aspectul și funcția țesuturilor afectate.
Tipuri comune de intervenții chirurgicale pentru cancerul cavității nazale și al sinusurilor paranazale:
Excizia. În timpul unei excizii, medicul efectuează o operație de îndepărtare a tumorii canceroase și a unei părți din țesutul sănătos din jurul ei, numit marjă de siguranță.
Rezecția craniofacială/chirurgia bazei de craniu. Aceasta este o intervenție chirurgicală extinsă, adesea recomandată pentru cancerele sinusurilor paranazale, în cadrul căreia se îndepărtează mai mult țesut decât la excizia simplă. Necesită cooperarea strânsă a echipei de îngrijire, în special cooperarea între un neurochirurg și un chirurg BMF.
Chirurgia endoscopică a sinusurilor. Această abordare relativ nouă distruge mai puțin țesut sănătos decât operațiile clasice. Chirurgul poate elimina tumora cu ajutorul unui tub subțire (telescop) de diverse angulații care este inserat în cavitatea nazală sau sinus și cu ajutorul instrumentarului și al echipamentelor speciale pentru fiecare cavitate sinusală în parte. Toată această operație se realizează utilizând o videocameră HD de înaltă performanță, câmpul operator fiind mărit de câteva sute de ori pe un ecran de înaltă definiție. După cum am menționat în secțiunea Diagnostic, chirurgia endoscopică a sinusurilor este adesea folosită pentru sinuzitele cronice, iar cancerele pot fi descoperite în timpul unor astfel de intervenții chirurgicale.
Disecția cervicală. Aceasta reprezintă îndepărtarea chirurgicală a ganglionilor limfatici din zona gâtului, atunci când este necesar. Dacă medicul suspectează extensia cancerului, o disecție cervicală poate fi realizată, de multe ori concomitent cu o altă intervenție chirurgicală. Disecția cervicală poate provoca senzație de amorțeală a urechii, slăbiciune la ridicarea brațului deasupra capului și slăbiciune a buzei inferioare. Efectele adverse sunt cauzate de leziuni ale nervilor din zonă. În funcție de tipul disecției cervicale, slăbiciunea buzei inferioare și a brațului poate dispărea în câteva luni. Simptomatologia va fi permanentă, dacă un nerv este eliminat ca parte a unei disecții.
Chirurgia reconstructivă (plastică). Dacă intervenția chirurgicală necesită eliminarea unor zone mari de țesut, chirurgia reconstructivă poate fi recomandată. În cazul în care ochiul este îndepărtat, un specialist poate oferi un înlocuitor artificial, numit proteză. De cele mai multe ori, când maxilarul superior este eliminat, chirurgul BMF are un rol important în procesul de reabilitare.
În general, chirurgia implică adesea riscuri, deoarece ochii, gura, creierul, nervii și vasele importante de sânge sunt în apropiere. De multe ori, intervenția chirurgicală provoacă umflarea feței, gurii, gâtului, dar și dificultăți de respirație care, uneori, necesită realizarea unui orificiu în trahee, numit traheostomie, care face mai ușoară respirația pentru o anumită perioadă de timp. Este important ca, înainte de operație, pacienții să discute cu medicul cu privire la efectele secundare care pot apărea și despre planul de vindecare.
Radioterapia
Radioterapia reprezintă utilizarea de raze X de înaltă intensitate sau alte particule pentru a distruge celulele canceroase. Aceasta se realizează de către un radioterapeut, medic specializat în administrarea de radioterapie pentru tratarea cancerului.
Pentru acest tip de cancer, radioterapia este cel mai des utilizată în asociere cu o intervenție chirurgicală, administrată înainte sau după operație. Aceasta poate fi administrată împreună cu chimioterapie. Pentru unele tipuri de tumori rinosinusale, radioterapia poate fi principalul tratament. Aceasta poate fi, de asemenea, o opțiune în cazul în care o persoană nu poate suporta o intervenție chirurgicală sau decide să nu facă operația.
Cel mai comun tip de radioterapie este radioterapia externă, care presupune radiații emise de un aparat din afara corpului. Anumite tipuri de radioterapie externă includ radioterapia cu intensitate modulată (IMRT) și terapia cu protoni. IMRT permite doze mai eficiente de radioterapie, deteriorând un număr mai mic de celule sănătoase și provocând mai puține efecte secundare. Proton-terapia utilizează protoni mai degrabă decât radiații. La o energie înaltă, protonii pot distruge celulele canceroase. Proton-terapia poate fi utilizată în cazul cancerelor rinosinusale când tumora este situată aproape de ochi sau de sistemul nervos central, care include creierul și măduva spinării. Radioterapia externă constă într-un număr stabilit de ședințe dozate într-o perioadă exactă de timp.
Când iradierea se face cu ajutorul unor implanturi, aceasta se numește radioterapie internă sau brahiterapie. Radioterapia internă implică pelete mici sau tije care conțin materiale radioactive care sunt implantate chirurgical în tumoră sau în apropierea sediului tumoral. Implantarea are loc pentru câteva zile, timp în care pacientul este spitalizat.
Înainte de a începe orice tip de radioterapie pentru aceste tipuri de cancer, pacienții trebuie să primească o examinare aprofundată de la un medic dentist cu experiență în tratarea persoanelor cu cancer la nivelul capului și al gâtului. Deoarece radioterapia poate provoca carii dentare, este recomandabil ca dinții deteriorați să fie eliminați înainte. De multe ori, caria dentară poate fi prevenită printr-un tratament stomatologic adecvat efectuat înaintea radioterapiei. După radioterapie, tratamentul preventiv al cariilor ar trebui să continue. Pacienții pot beneficia de un tratament cu fluorură pentru a preveni apariția cariilor.
În plus, radioterapia la nivelul capului și gâtului poate provoca roșeață sau iritații ale pielii în zona tratată, gură uscată sau salivă îngroșată din cauza deteriorării glandelor salivare, dureri osoase, greață, oboseală, ulcerații bucale și/sau durere în gât. Alte reacții adverse pot include durere sau dificultate la înghițire, pierderea poftei de mâncare consecutiv alterării gustului, hipoacuzie prin acumularea de lichid în urechea medie și acumularea de cerumen care se usucă din cauza efectului radioterapiei. Radioterapia poate provoca, de asemenea, o afecțiune numită hipotiroidism, care se manifestă printr-o senzație accentuată de oboseală și lentoare. Fiecare pacient căruia i se administrează radioterapie în zona gâtului ar trebui să efectueze consult endocrinologic periodic. Cercetătorii efectuează numeroase studii pentru a găsi modalități de a reduce sau a tolera mai ușor efectele secundare ale radioterapiei.
Chimioterapia
Chimioterapia reprezintă utilizarea de medicamente pentru a distruge celulele canceroase, de obicei, prin oprirea capacității celulelor canceroase de a crește și a se diviza. Chimioterapia este administrată de oncolog, medic specializat în tratarea cancerului. De obicei, un program de chimioterapie constă în administrarea unui anumit număr de perfuzii în decursul unei perioade de timp. Un pacient poate primi un singur medicament la un moment dat sau combinații ale diferitelor medicamente în același timp. Modalitățile uzuale de administrare a chimioterapiei sunt intravenos sau intern (pastilă sau capsulă care este înghițită).
Utilizarea chimioterapiei înaintea sau după intervenția chirurgicală și/sau radioterapie, sau în combinație cu radioterapia, procedură numită chimioradioterapie, este frecvent recomandată pentru aceste tipuri de cancer.
Pentru neoplasmenle rinosinusale, chimioterapia poate fi, de asemenea, utilizată în tratamentul cazurilor avansate sau pentru a trata simptomele. Unele chimioterapice sunt disponibile în studiile clinice și pot trata cancerul într-un stadiu incipient.
Efectele secundare ale chimioterapiei depind de individ și de doza utilizată și pot include oboseală, risc de infecție, greață și vărsături, căderea părului, pierderea poftei de mâncare și diaree. Aceste efecte secundare dispar, de obicei, odată cu sistarea tratamentului.
Medicamentele utilizate pentru tratarea cancerului sunt continuu evaluate. Dialogul cu medicul este de multe ori cel mai bun mod de a învăța despre medicamente prescrise, despre scopul lor, precum și despre efectele lor secundare potențiale sau interacțiunile cu alte medicamente.
În cazul în care cancerul s-a extins în alte părți ale organismului, acesta devine cancer metastatic. Pacienții cu acest diagnostic sunt încurajați să discute cu medicii care au experiență în tratarea cancerelor aflate în acest stadiu, întrucât pot exista păreri diferite cu privire la cel mai bun plan de tratament.
Pacienții pot solicita o a doua opinie înainte de începerea tratamentului, pentru a se simți confortabil cu planul de tratament ales.
Echipa medicală ar putea recomanda un plan terapeutic care constă în chimioterapie sau o combinație de chirurgie, radioterapie și chimioterapie. Tratamentele de suport vor fi, de asemenea, importante pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor și a efectelor secundare.
Pentru majoritatea pacienților, un diagnostic de cancer metastatic este foarte stresant și, uneori, greu de suportat, de aceea este foarte important sprijinul acordat atât pacienților, cât și familiei lor în această perioadă.
Remisia este etapa în care cancerul nu poate fi detectat în organism și nu mai există simptome, fază cunoscută și sub denumirea de “fără restanță” sau “recidivă tumorală”.
O remisie poate fi temporară sau permanentă, incertitudine care generează îngrijorare și anxietate în rândurile pacienților care au învins această boală, întrucât există posibilitatea ca neoplasmul să recidiveze. Deși multe remisii sunt permanente, este important să discutați cu medicul dumneavoastră despre posibilitatea recidivei. Înțelegerea riscului de reapariție și a opțiunilor de tratament poate fi benefică, mai ales în situațiile în cazul în care cancerul reapare.
Reapariția cancerului după tratamentul inițial poartă denumirea de “cancer recurent”. Aceasta poate apărea în același loc (recidivă locală), în apropiere (recurență regională) sau într-un alt loc (recurență îndepărtată). Atunci când se întâmplă acest lucru, o serie de teste vor fi reluate pentru a afla cât mai multe despre recidivă, inclusiv dacă stadiul neoplasmului s-a schimbat. După testare, împreună cu medicul curant se discută opțiunile de tratament. Adesea, planul terapeutic va include terapiile descrise mai sus (chirurgia, chimioterapia, radioterapia), acestea putând fi utilizate într-o combinație diferită sau administrate într-o doză diferită. Medicul dumneavoastră vă poate sugera, de asemenea, studiile clinice axate pe noi modalități de a trata acest tip de cancer recurent.
Pacienții cu cancer recurent luptă cu emoții precum neîncredere sau frică, de aceea sunt încurajați să discute cu echipa medicală despre stările și problemele cu care se confruntă.
Vindecarea cancerului nu este întotdeauna posibilă. Dacă tratamentul nu are succes, se ajunge în stadiul de cancer avansat sau terminal.
Acest diagnostic este deosebit de stresant, fiind în consecință un subiect extrem de dificil de abordat. În aceste condiții, este extrem de important ca echipa medicală să ofere pacienților sprijinul și deschiderea necesare pentru a discuta onest despre stările, îngrijorările și opțiunile pe care aceștia le au.
Pacienții aflati în stadiu avansat de cancer, cu speranță de supraviețuire mai mică de șase luni, pot lua în considerare îngrijirea paliativă. Pacientul și familia acestuia sunt încurajați să se gândească dacă este mai confortabil să urmeze tratamentul acasă sau la spital. Îngrijirea medicală specială poate face întoarcerea la domiciliu o alternativă viabilă pentru multe familii.
Recidiva este mai frecventă în primii doi sau trei ani după diagnosticare, prin urmare vizitele de follow-up sau urmărire vor fi mai frecvente pe parcursul acestor ani. Investigații diagnostice, cum ar fi CT-ul, pot fi necesare pentru a sesiza orice semne de recurență sau pentru a monitoriza eficiența tratamentului actual.
Persoanele care au beneficiat de tratament pentru neoplasmele rinosinusale pot să arate diferit, să se simtă obosite sau să se afle în imposibilitatea de a vorbi sau de a mânca așa cum obișnuiau înainte de tratament. Multe persoane devin depresive. Echipa care se ocupă de îngrijire poate ajuta pacienții să facă față acestor schimbări fizice și emoționale.
Pacienții în curs de vindecare după neoplazii rinosinusale sunt încurajați să urmeze câteva principii stabilite pentru a avea o stare cât mai bună de sănătate: menținerea unei greutăți normale, evitarea fumatului, limitarea sau chiar eliminarea consumului de alcool, adoptarea unei alimentații echilibrate și efectuarea testelor de screening recomandate pentru cancer.
Este important ca pacienții să discute cu medicul curant pentru a dezvolta un plan adaptat nevoilor lor. Activitatea fizică moderată poate ajuta la refacerea puterii și a nivelului de energie, iar medicul poate chiar sugera un plan de exerciții adecvate nevoilor, capacității și energiei pacientului.