Caz prezentat de dr. Mihai Crăciun, neurochirurg supraspecializat în neuro-oncologie la BRAIN Institute. Pentru a afla informații corecte și actualizate despre glioblastom, urmăriți site-ul dedicat http://www.glioblastom.ro/ 

Tumorile cerebrale localizate în regiuni neelocvente, cum este cazul porțiunii anterioare a lobului frontal, se pot dezvolta insidios până la dimensiuni considerabile, cu simptomatologie minimă și nespecifică, de tipul cefaleei și a amețelilor. Din acest motiv, de multe ori, diagnosticul este pus în stadii tardive, mai ales în cazul tumorilor maligne – glioblastomul în special. Alteori, un eveniment neobișnuit – cum ar fi o criză comițială sau un episod hemoragic – aduce pacientul la camera de gardă și conduce la stabilirea precoce a diagnosticului. 

Cazul pe care îl prezentăm în continuare reprezintă un bun exemplu în acest sens, având în plus o particularitate: evenimentul care a condus la descoperirea tumorii s-a produs la scurt timp după ducerea la bun sfârșit a unei sarcini.

Diagnostic și intervenții chirurgicale

Pacienta, în vârstă de 35 ani și în ultimul trimestru de sarcină, a acuzat cefalee difuză persistentă; a născut în luna ianuarie 2016 prin operație cezariană, fără incidente. La circa zece zile postpartum, se produce o degradare a stării neurologice cu somnolență și stare confuzională, cefalee, vărsături și, în cele din urmă, comă GCS = 7. Este investigată la spitalul local prin CT cerebral cu contrast, care evidențiază un hematom intracerebral frontal drept de cca 4 cm diametru, cu important efect de masă, și herniere subfalcină de girus cinguli; aspectul polului frontal adiacent hematomului (hipodens) este interpretat ca edem cerebral. Se intervine chirurgical și se evacuează hematomul, fără prelevarea de material bioptic. 

După o evoluție inițial favorabilă, la două zile postoperator, starea neurologică se degradează din nou – sindrom de hipertensiune intracraniană și alterarea stării de conștiență. Un nou examen CT cerebral evidențiază persistența unor colecții hematice, a edemului cerebral și a efectului de masă (deplasarea liniei mediene cu 2 cm), motiv pentru care se reintervine chirurgical și, conform raportului operator, se evacuează resturi de hematom și ramolisment cerebral.

Pacienta este externată în stare ameliorată din punct de vedere neurologic, dar evoluția la domiciliu este din nou nefavorabilă, cu reapariția semnelor de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături), stare confuzională și obnubilare progresivă, mergând până la imposibilitatea mobilizării și a alimentării. Se reface imagistica – CT și, de aceasta dată, și RMN cerebral cu contrast, și se constată prezența unei tumori cerebrale infiltrative de cca 7/7/6 cm, în cea mai mare parte negadolinofila, hipo-T1, hiper-T2 și FLAIR, cu zone hemoragice la interior și efect de masă important – deplasarea structurilor liniei mediene cu 2 cm, hernie de girus cinguli și hidrocefalie internă prin obstrucția formen Monro.

Intervenția realizată la BRAIN Institute

La internarea în serviciul nostru, pacienta este în stare neurologică ușor alterată, somnolentă, confuză, GCS = 12-13, fără deficite neurologice focale, cu strabism divergent prin pareză de nerv abducens drept; mers posibil cu sprijin. Simptomatologia se ameliorează parțial la administrarea de Dexametazonă și Manitol.

Se intervine chirurgical prin voletul frontal drept pre-existent, sub ghidaj imagistic – neuronavigație – și se descoperă o tumoră cerebrală infiltrativă care ocupă întreg polul frontal, mergând posterior până la planul tangent prin cornul frontal al ventriculului lateral și capul nucleului caudat. Tumora este de consistență crescută, comparativ cu țesutul cerebral normal, este moderat vascularizată, alb-cenușie, cu zone impregnate cu hemosiderină – consecințele hemoragiei intratumorale. Tumora este îndepărtată în totalitate, cu margini de rezecție în țesut normal, cu decomprimarea sistemului ventricular și a țesutului cerebral herniat (parte din acesta, în special girus cinguli, este infiltrat tumoral și se rezecă). Aspectul intraoperator, corelat cu imagistica (gadolinofilia slabă și neomogenă) și cu vârsta pacientei pledează pentru un diagnostic de gliom de grad redus transformat malign.

Recuperarea postoperatorie

Recuperarea postoperatorie a fost fără evenimente, cu ameliorare neurologică rapidă. La externare (la 5 zile postoperator) pacienta este conștientă, cooperantă, GCS = 15, fără deficite motorii și independentă ambulator; persistă doar pareza de nerv abducens drept. 

Rezultatul examenului histopatologic a fost de Glioblastom – WHO IV. Ca urmare, pacienta a urmat protocolul Stupp – radioterapie IMRT – VMAT – 60 Gy și chimioterapie cu Temozolomida, concomitent cu radioterapia, și în monoterapie 6 cure lunare după terminarea radioterapiei.

RMN cerebral de control la trei luni postoperator și la patru săptămâni de la finalizarea radioterapiei evidențiază o cavitate de rezecție frontală dreaptă, fără priză de contrast, fără edem tumoral, cu revenirea girus rectus și a structurilor liniei mediene în poziția normală, fără deficite neurologice, inclusiv pareza de nerv abucens drept remisă. Urmează să fie investigată prin RMN cerebral cu contrast, la fiecare două luni, pe parcursul următorului an.

Concluzii

Cazul relatat prezintă două caracteristici neobișnuite pentru un glioblastom: hemoragia intratumorală de mari dimensiuni, simptomatică, și asocierea cu sarcina.

Hemoragia intratumorală este prezentă la 5-10% din cazurile de glioblastom, însă în marea lor majoritate este de mici dimensiuni, vizibilă pe investigațiile imagistice sau intraoperator, dar fără consecințe funcționale – hipertensiune intracraniană sau efect de masă. În seriile imagistice raportate, doar 10% din hemoragiile intratumorale sunt macroscopice. Pe de altă parte, în marea majoritate a acestor cazuri, hemoragia a reprezentat un eveniment ictal care a condus la diagnosticul imagistic. De remarcat că, dintre toate tipurile de tumori cerebrale, glioblastomul nu este printre cele care se manifestă frecvent prin hemoragie – cum ar fi metastazele (melanom, cancer ovarian sau renal) sau al macroadenoamele hipofizare.

Printre factorii de risc pentru hemoragia intratumorală, în cazul unui glioblastom, se numără vârsta înaintată și medicația anticoagulantă și antiagregantă plachetară. Cauzele hemoragiei însă rezidă, probabil, la nivelul arhitecturii microvascularizației tumorale – vase tortuoase, de calibru crescut, cu pereți fragili, fără barieră hematoencefalică și fără suport de colagen și elastină adecvat, predispuse la ruptură.

Ca și în cazul prezentat, hemoragia intratumorală poate pune probleme mari de diagnostic atât imagistic, cât și intraoperator. În prezența unui hematom intracerebral neobișnuit ca localizare, vârstă, patologie asociată sau aspect CT/RMN, posibilitatea unei hemoragii intratumorale trebuie avută în vedere și investigată corespunzător.

Glioblastomul și sarcina nu formează o asociere frecventă, probabil din cauza vârstei medii la care apare această tumoră (55-60 ani). După cum am menționat deja, aspectul RMN, vârsta și aspectul intraoperator sugerează că este vorba de un astrocitom fibrilar (WHO II), care a evoluat către un astrocitom anaplazic (WHO III) și, în final, către glioblastom (WHO IV).

Dintre tumorile cerebrale asociate cu sarcina, cele mai frecvente sunt adenoamele hipofizare și meningioamele. Cauza este legată de prezența receptorilor hormonali la nivelul celulelor tumorale, ceea ce determină frecvent creșterea semnificativă în dimensiuni a acestor tumori, care devin manifeste clinic îndeosebi în trimestrul III de sarcină (inclusiv prin hemoragie intratumorală).

Pe de alta parte, astrocitoamele nu au receptori hormonali pentru estrogen sau progesteron, însă există și alți factori care pot influența creșterea tumorală: factori de creștere specifici sarcinii, modificările hemodinamice, factori angiogenici, și, probabil nu în ultimul rând, modificările sistemului imunitar.

Cel mai mare studiu a adunat 93 paciente cu tumori gliale diagnosticate înainte, în timpul sarcinii sau în primele 3 luni după naștere. Aproximativ o treime dintre cele 43 de tumori diagnosticate antepartum au prezentat progresie imagistică pe parcursul sarcinii; în plus, 30 de cazuri au fost diagnosticate în timpul sarcinii, majoritatea în trimestrul III și 20 în primele 3 luni postpartum. Deși nu se pot trage concluzii ferme, în lipsa unor investigații anterioare sarcinii, putem presupune că, în aceste ultime două subgrupuri, progresia tumorii a determinat simptomatologia care a condus la diagnostic.

Având în vedere posibilitatea creșterii semnificative în volum a unei tumori cerebrale pe parcursul sarcinii, se recomandă monitorizarea atentă atât a tumorii, cât și a evoluției sarcinii, și nașterea prin operație cezariană. De asemenea, datorită riscului de hemoragie intratumorală, în cazul acestor paciente, măsurile de profilaxie antitrombotică mecanică trebuie maximizate, reducând la minimul necesar tratamentul anticoagulant.

Cazul prezentat este neobișnuit atât prin prezentarea hemoragică, cât și prin asocierea cu sarcina, ceea ce pune probleme semnificative de diagnostic și management, ilustrate de altfel în istoricul pacientei.

Pentru a afla informații corecte și actualizate despre glioblastom, urmăriți site-ul dedicat http://www.glioblastom.ro/