Glioblastomul

GLIOBLASTOMUL

Glioblastomul este o tumoră cerebrală malignă, dezvoltată din celulele gliale, care sunt celulele de suport ale creierului. Ele au multiple roluri: de a susţine neuronii, de a le asigura aportul de substanţe nutritive şi oxigen, de a izola electric fibrele nervoase şi de protecţie imună şi metabolică. Există mai multe tipuri de celule gliale, cele care pot da naştere unui glioblastom sunt astrocitele şi oligodendrocitele.

În ceea ce priveşte agresivitatea, glioblastomul este cea mai agresivă formă de tumoră derivată din celulele gliale. Există 4 grade OMS de agresivitate a tumorilor cerebrale, incepand cu gradul I – tumoră benignă, la gradul IV – tumoră malignă. Împreună cu astrocitomul anaplazic (gradul III), glioblastomul face parte din categoria glioamelor de grad înalt.

Glioblastomul este o tumoră infiltrativă, imprecis delimitată, care se extinde şi invadează creierul învecinat. Există şi celule care migrează la mare distanţă de tumora principală (3-4 cm), inclusiv în emisferul cerebral opus, ceea ce explică recidiva glioblastomului chiar şi când tumora iniţială este îndepărtată în totalitate, inclusiv la distanta de localizarea initiala. Mai există și posibilitatea de metastazare pe calea lichidului cefalo-rahidian, însă metastazele în afara sistemului nervos pe cale sanguină sunt excepţionale.

Glioblastomul este cea mai frecventă tumoră cerebrală a adultului (cca 40% din total, excluzând metastazele);  apare cu predilecţie între 40-60 ani (dar nu numai, putând afecta orice vârstă), fiind putin mai frecvent la bărbaţi decât la femei.

Nu se cunoaşte o cauză de apariţie a glioblastomului. Există unele sindroame genetice care pot asocia dezvoltarea unor tumori cerebrale maligne (Li-Fraumeni, neurofibromatoza), însă majoritatea cazurilor sunt sporadice, fără transmitere genetică. Expunerea la substanţe toxice sau la radiaţii ionizante poate cauza o asemenea tumoră, însă, la fel, aceste cazuri sunt rare.

Se cunosc două modalităţi de dezvoltare a glioblastomului:

  • Glioblastomul secundar – se dezvoltă dintr-o tumoră benignă (astrocitom sau oligodendrogliom gradul II) preexistentă, care, la un moment dat în evoluţia ei se malignizează
  • Glioblastomul primar – apare de novo, adică fără să fi existat o tumoră preexistentă; este cea mai frecventă situaţie

Între cele două subtipuri de glioblastom există diferenţe genetice, de răspuns la radioterapie şi la citostatice, precum şi de supravieţuire, glioblastomul primar fiind mai agresiv şi mai rezistent la tratament.

Glioblastomul este o tumoră cu creştere rapidă. De la stadiul de o celulă malignă până la cel de tumoră cu manifestări clinice pot trece doar câteva luni.

Cel mai adesea, primul simptom este durerea de cap, datorată creşterii presiunii intracraniene.

Deficitele neurologice depind de localizarea tumorii. Cele mai frecvente sunt hemipareză (scăderea forţei musculare) pe partea opusă, tulburări de limbaj (când tumora este pe partea stângă la dreptaci şi pe dreapta la stângaci), tulburări de memorie (lobul temporal), ingustarea câmpului vizual (lobii temporali sau occipitali). Iniţial, acestea se datorează edemului cerebral care însoţeşte tumora, şi sunt reversibile cu tratament medicamentos (Dexametazonă sau Medrol) sau prin operaţie. Când se datorează invaziei tumorale, deficitele sunt mai accentuate şi definitive.

În stadiile avansate, cu tumori de mari dimensiuni si hipertensiune intracraniană apar şi tulburări psihice sau, în stadiile finale, somnolenţă şi comă. Tot din cauza creşterii presiunii intracraniene poate apărea edem papilar cu scăderea vederii – diagnosticul se stabileşte prin consult oftalmologic (examenul  fundului de ochi).

Crizele de epilepsie pot fi o altă manifestare a glioblastomului şi ele pot îmbrăca foarte multe forme, în funcţie de localizare. Pot fi cu sau fără pierderea conştienţei, cu manifestări motorii (convulsii) sau de altă natură – senzitive, vizuale, inclusiv modificări neuropsihice şi de comportament (crizele temporale).

Diagnosticul se stabilește prin IRM cerebrala cu substanță de contrast. Examenul IRM pune în evidență tumora, dimensiunile ei, precum și gradul de infiltrare în structurile învecinate. 

În prezent există 2 posibilități de tratament pentru glioblastom: 

-intervenția chirurgicală  urmată de tratament oncologic 

-direct tratament oncologic, dacă tumora a infiltrat în zone elocvente și rezecarea ei ar implica pierderea unor funcții motorii.

Când trebuie facută operaţia?

Având în vedere ritmul rapid de creștere al acestei tumori este indicat ca intervenția să aiba loc cât mai repede de la rezultatul investigațiilor imagistice

Pentru ca suntem contactati zilnic de o multime de pacienti, majoritatea dintre acestia nefiind pacienti care sa aiba nevoie de o interventie chirurgicala, am stability o metoda de triere a solicitarilor trimise printr-o aplicatie on-line. Astfel, Dr Stoica si echipa dansului evalueaza zilnic cazurile trimise iar pacientii care au nevoie de o interventie chirurgicala vor fi contactati in maxim 24 h pentru programarea consultatiei. Daca patologia nu tine de competenta noastra, pacientul va primi recomandari din partea Dr Stoica Sergiu, scrise – e-mail sau telefonic prin Dr Pavel Sebastian, medic rezident neurochirurg.

Aplicatia on-line se poate gasi la urmatorul link - documente.braininstitute.ro, unde este necesar sa incarcati următoarele documente medicale:

  • conținutul integral al cd-ului/memory stick- ului cu imaginile RMN efectuat cu substanță de contrast, arhivate în zip sau rar ( investigația să nu fie mai veche de 90 de zile)
  • raportul imagistic (interpretarea RMN-ului făcut)
  • audiograma/evaluare vestibulara (efectuate recent)
  • doar în cazul în care a fost făcută deja o intervenție chirurgicală:
    • biletul de externare de la operație
    • rezultatul de la laboratorul anatomopatologic
    • RMN preoperator
    • RMN postoperator
    • detalii despre tratamentul oncologic urmat (dacă a fost cazul)

  împreună cu informațiile despre:

  • debutul afecțiunii, 
  • cum a evoluat în timp afecțiunea – tot istoricul
  • simptomele actuale
  • număr de telefon de contact/adresa de e-mail.

Documentele medicale, informațiile despre debutul afecțiunii, istoricul ei, simptomele actuale și numărul de telefon de contact pot fi aduse si personal la BRAIN Institute în strada Tony Bulandra nr.27, sector 2, București, Spitalul Monza, etajul al 5-lea.

Dr. Sergiu Stoica oferă consultații marți, între orele 14.00-16.00, insa pentru cazurile urgente poate oferi o consultatie in orice zi lucratoare. Pentru informatii aditionale, ne puteti contacta telefonic de luni până vineri între orele 9.00-17.00 la numărul de telefon 0219968, pe mail la adresa nch@braininstitute.ro. 

Glioblastoamele sunt tratate chirurgical la BRAIN Institute. Echipa necesară pentru un management corect al acestor tumori este alcătuită din neurochirurg, neuroanestezist, radiolog – imagistică RMN, anatomopatolog, si bineinteles oncolog si radioterapeut.

Se face o incizie mică în zona scalpului care asigură abordul cel mai scurt către tumoră, părul fiind îndepărtat doar de-a lungul inciziei. Echipamentul obligatoriu constă în microscop operator, neuronavigație și aspiratorul ultrasonic. În funcție de dimensiunea si localizarea tumorii, operația poate fi mai lungă sau mai scurtă. Timpul nu este o problemă, siguranța pacientului fiind primordială. La sfârșitul operației căpăcelul osos (voletul) se fixează la locul lui cu o plăcuță de titan. Trezirea din anestezie are loc în sala de operație, ulterior pacientul fiind dus în secția de Terapie Intensivă. Se recoltează fragmente tumorale pentru examen anatomo-patologic și imunohistochimic.

O importanţă fundamentală pentru succesul operaţiei îl are neuroanestezia, asigurată de medicul anestezist supraspecializat în patología tumorală cerebrală.

Neuroanestezia de calitate este esenţială pentru operaţia de ablaţie a glioblastomului. În primul rând este necesară scăderea presiunii intracraniene . Aceasta se poate obţine prin controlul ventilaţiei, diuretice. La fel de importantă este ajustarea permanentă a dozelor de anestezice pentru a compensa variaţiile de ritm cardiac şi de tensiune arterială care apar în timpul operaţiei. Neuroanestezia modernă, de calitate, asigură confortul atât al pacientului cât şi al chirurgului, chiar şi în operaţii de 15-20h, la finalul cărora pacientul se trezeşte în 5 minute după ce s-a pus ultimul fir de sutură la piele.

Credem că cele mai bune rezultate se obțin prin munca în echipă. Medicina modernă se bazează pe această noțiune, de muncă în echipă, de tratament multidisciplinar. Epoca în care un pacient înseamnă o boală, un doctor, și o operație a apus de mult; în zilele noastre, operația este doar o verigă dintr-un lanț întreg de gesturi și proceduri diagnostice și terapeutice al cărui scop este salvarea sau îmbunătățirea vieții pacientului.

Punând pacientul în centrul preocupărilor noastre, este firesc să adunăm pentru fiecare caz în parte o echipă de specialiști din variate domenii medicale care își aduc, cu toții, contribuția la rezultatul final. Se creează astfel adevărate parteneriate strategice, prin care încercăm să acoperim cât mai complet întregul spectru de patologii cu implicare neurochirurgicală și să răspundem tuturor nevoilor pacienților.

Colaborăm cu medici din toate specialitățile medicale și chirurgicale, în funcție de caz, însă unele dintre aceste colaborări sunt deosebit de importante și, de aceea, le-am denumit parteneriate strategice.

Dacă pacientul are indicație chirurgicală și acceptă acest lucru, îi va fi propusă o dată a operației; ne străduim să găsim data optimă atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală.

Echipa medicală este compusă din neurochirurg, neuroradiolog interventionist, medic neuroanestezist.

Pacientul va fi informat despre detaliile de costuri privind intervenția și investigațiile preoperatorii ( plata cu card sau plată prin ordin de plată).

Pacientul va informa echipa BRAIN Institute dacă urmează tratament cu anticoagulant sau antiagregant plachetar ( aspirină, aspenter, etc), acest tratament trebuie oprit cu 5 zile înainte de data stabilită pentru intervenție.

Pacientul primește lista analizelor care trebuie efectuate pentru consultul preanestezic. Acestea pot fi făcute la Spitalul Monza în ziua consultului preanestezic, dar și înainte, în alte unități medicale, mai ales dacă pacientul vine din altă localitate și îi este mai simplu să facă investigațiile în localitatea de domiciliu, sau mai aproape de aceasta.

Cu 2 zile inaintea intervenției se vor face, analizele și investigațiile preoperatorii dacă nu au fost făcute până atunci, consultul preanestezic. Acestea vor necesita ca pacientul să-și aloce aproximativ jumătate de zi și anume prima parte a zilei.

În dimineața zilei în care este consultul preanestezic, pacientul se prezintă la Spitalul Monza, strada Tony Bulandra nr.27, București, la ora 7.00:

  • fără să bea lichide, 
  • fără să mănânce și
  • fără să se spele pe dinți. 

Se face recoltarea analizelor de sânge pentru analizele preoperatorii, EKG, investigații radiologie și investigațiile de cardiologie dacă este cazul. 

Urmează o perioadă de așteptare pâna la ora la care este stabilit consultul preanestezic în care pacientul poate mânca, poate bea și își poate face igiena orală.

Există situații când consultul anestezic poate fi intârziat, sunt situații când în blocul operator durata intervenției chirurgicale la care este prezent medicului anestezist se prelungește, sau situații când sunt urgențe cu pacienții deja internați. Colegele noastre din recepție vă vor informa când sunt astfel de cazuri.

La consultul preanestestezic, medicul anestezist va întreabă despre istoricul medical, despre alte afecțiuni cunoscute, despre afecțiunile altor membri din familie ( părinți, frați), despre medicația pentru alte afecțiuni.

După sau înaintea consultului preanestezic poate avea loc și consultul cu medicul care va efectua intervenția chirurgicală, dacă din motive care țin de starea pacientului, de dificultățile de deplasare ale acestuia, comunicarea s-a făcut până la acel moment doar telefonic sau doar pe mail.

La consultul fizic vor fi încă odată explicați toți pașii, se vor răspunde încă odata la toate întrebările pacientului și familiei legate de intervenția chirurgicală.

După finalizarea consulturilor, pacientul, dacă este din București va aștepta aflarea rezultatului la domiciliu, evitând orice deplasare, iar dacă este din provincie, va aștepta la hotel aflarea rezultatului.     

În situațiile în care pacientul este mai în vârstă sau se știe că are și alte afecțiuni, altele decât cea pentru care se va face intervenția chirurgicală, consultul preanestezic se va face mai devreme de 2 zile înaintea intervenției.

În acest caz se vor face la indicația medicului anestezist și alte investigații și consulturi medicale la specialitate necesare. Data intervenției chirurgicale poate fi amânată până sunt efectuate toate aceste investigații și toate aceste consulturi la medicii specialiști. După ce medicul anestezist are acces la toate aceste rezultate și la toate rapoartele medicale ale pacientului se va stabili data optima pentru realizarea intervenție și, în caz că este nevoie de echipe pluridisciplinare, echipa medicală se va asigura de prezența la intervenție a altor medici specialiști de care este nevoie conform nevoilor medicale ale pacientului.

Pacientul este internat in ziua premergatoare operației. Durata medie de internare este de 5 zile (4 nopți). Pentru internare pacientul va aduce: 

  • biletul de trimitere de la medicul de familie, 
  • cardul de sănătate, 
  • cartea de identitate, 
  • tot dosarul medical, 
  • adeverința de salariat pentru cei care au nevoie de concediu medical, 
  • haine de schimb, 
  • produse de igienă personală, 
  • medicamentele pentru alte afecțiuni, dacă este cazul. 

Dupa internare, pacientul va avea de completat consimtamintele pentru anestezie si interventia chirurgicala, chestionarul preanestezic si va avea loc de asemenea si consultul preanestezic, dupa revizuirea de catre Dr Anca Visan a intregului set de investigatii medicale. Ulterior va avea loc si o evaluare Neurologica detaliata efectuata de catre unul dintre medicii rezidenti (Dr Sebastian Pavel, Dr Toma Bichir), iar pacientul va primi ultimele lamuriri legate de interventia chirurgicala.

 

Pacientul este rugat să nu mai mănânce și să nu mai bea nimic după miezul nopții. Știm foarte bine că există un anumit nivel de anxietate și nu trebuie decât să fim anunțați; putem găsi o soluție la această anxietate, normală de altfel înaintea oricărei operații.

Dimineața, pacientul este condus în sala de operații de către o asistentă medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operatii. Operația se desfășoară sub anestezie generală, echipa chirurgicală va începe poziționarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii,  pacientul va sta culcat pe o parte sau într-o poziție asemănătoare celei dintr-un fotoliu, în poziția anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziționarea pacientului ține cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort datorat așezării neadecvate pe masa de operații – escare, întinderi musculare, amorțeli etc. 

Oricare ar fi soluțiile propuse, echipa noastră folosește atât tehnologie de ultimă generație, cât și tehnici operatorii minim invazive –învățate de neurochirurgii noștri în clinici de renume din lume, pe parcursul a ani de zile.

  • După operație, pacientul este trezit în sala de operații pacientul și apoi transferat în secția de Terapie Intensivă, unde este supravegheat peste noapte. Medicul va suna familia după intervenție pentru a discuta detalii despre intervenție, cum a decurs operația.
  • După finalizarea intervenției, echipa BRAIN Institute se va trimite fragmentelor de țesut prelevate in timpul operației către laboratorul de anatomie patologică pentru efectuarea biopsiei.
  • Se continuă monitorizarea atentă a constantelor vitale și se efectuează o serie de analize. O echipă formată din asistente și medici supraspecializați în terapia neurochirurgicală, cu o experiență în domeniu considerabilă, urmărește minut cu minut evoluția pacientului, adaptând permanent gesturile terapeutice la starea acestuia. A doua zi, se face investigația imagistică (IRM) de control, cu substanță de contrast, prin care verificăm încă o dată rezultatul intervenției; această dublă verificare reprezintă încă o garanție a calității actului medical oferit pacientului.
  • Hidratarea și alimentarea pe gură se reiau la câteva ore după operație, iar cel mai târziu a doua zi dimineață pacientul se ridică din pat.
  • De asemenea, familia pacientului va fi informată telefonic de evoluția după intervenție a pacientului pe toată perioada internării. Pacientul poate primi vizita aparținătorului internat cu el chiar și în Secția de Terapie Intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranța și confortul pacientului, precum și a echipei medicale.
  • Ulterior, pacientul este mutat pe Secția de neurochirurgie, și intră într-un program de recuperare și reintegrare adecvat se începe mobilizarea activă și kinetoterapia. Deoarece eventualele urgențe neurochirurgicale au, de obicei, un caracter supra-acut – necesitând o intervenție extrem de promptă în scopul evitării apariției sechelelor neurologice – supravegherea pe secție este efectuată, de asemenea, de personal supraspecializat în domeniu, cu o mare experiență, care o urmărire atentă și precis orientată pe grafice specifice ale evoluției pacienților. Timpul de răspuns și de rezolvare, în cazul unei urgențe, este astfel minim, limitând în mod obiectiv apariția complicațiilor ireversibile.
  • Deoarece intervenția este minim invazivă, timpul de spitalizare este redus - 5 zile (4 nopți).
  • La momentul externării pacientul primește biletul de externare, cu toate detaliile despre intervenția efectuată, medicația primită în timpul internării și medicația recomandată pentru perioada următoare, dosarul medical adus la internare, completat de cd-ul rmrn-ului făcut a doua zi după intervenție, rezultatele analizelor și investigațiilor făcute în perioada internării. Tot la externare pacientul primește cărțile de vizită cu contactele tuturor medicilor din echipa care a tratat cazul său. În 10-14 zile lucrătoare după intervenție sosește rezultatul de la laboratorul de anatomie patologică și în funcție de rezultat se vor stabili pașii pentru tratamentul oncologic.
  • Complicaţiile infecţioase (infecţii ale plăgii, meningită, infecţii pulmonare sau urinare) sunt excepţionale deoarece dispunem de săli de operaţii moderne, cu instalaţii de sterilizare performante şi respectăm protocoale stricte de prevenire a infecţiilor intraspitaliceşti.
  • Pentru prevenirea complicaţiilor hemoragice (hematoame) folosim materiale speciale care ajută la coagularea sângelui şi, desigur, acordăm o atenţie deosebită timpului de hemostază sub microscopul operator.
  • În spitalul nostru, riscurile operației se suprapun cu cele prezentate de clinicile de neurochirurgie din lume și se găsesc în literatura de specialitate.
  • Orice intervenție chirurgicală efectuată sub anestezie generală prezintă un risc anestezic și un risc chirurgical. Riscul anestezic este foarte mic, și apare din cauza faptului că pacientul este adormit și trebuie trezit. În clinica noastră, pacientul este trezit la câteva minute după ce operația s-a terminat.

Glioblastomul fiind o tumoră malign, recidivează intotdeauna la un anumit interval de timp dupa operatie. Speranța de viață este dată de raspunsul la tratamentul oncologic urmat. 

  • La domiciliu, pacientul continuă mobilizarea și kinetoterapia, evitând eforturile fizice în prima lună postoperator. Firele de sutură sunt resorbabile (la cca 4-6 săptămâni postoperator).
  • Îngrijirea plăgii presupune badijonarea cu soluţie de Clorhexidina 0,2% sau Betadină 10% de două ori pe zi până la căderea firelor. Legat de baie, se recomandă spălarea părului fără restricţii; după uscare se tamponează cu Clorhexidina sau Betadină.
  • Rezultatul examenului anatomo-patologic durează în medie 10-14 zile lucrătoare și, în funcție de el, se iau deciziile terapeutice în continuare. Fiind vorba de o tumoră malignă, este necesar tratamentul oncologic, care se începe imediat după aflarea rezultatului de la laboratorul de anatomopatologie. 
  • Examinarea IRM cerebrala cu contrast se repeat odată la 3 luni in primii 2 ani post-operator. Dacă există un rest tumoral, urmărirea imagistica va fi la intervale mai scurte. În cazul în care se constată creșterea tumorii restante, in general este necesara ajustarea tratamentului oncologic, iar in rare situatii se poate reinterveni chirurgical.
  • Pentru informatii suplimentare, recomandam urmatoarele resurse: