MALFORMAȚIILE ARTERIO VENOASE ( MAV-urile)
MAV-urile sunt o colecție anormală de vase, unde sângele din arterele din creier curge direct în venele de drenaj, fără a avea capilare normale între ele. Sunt prezente la naștere și își pot mări dimensiunile în timp. Au o prevalență de aproximativ 0,14% în populație. Aproape un sfert din MAV-uri sângerează până la vârsta de 15 ani și majoritatea devin simptomatice până la vârsta de 50 de ani. Masa MAV-ului se numeste nidus și nu prezintă țesut neuronal. Pot fi prezente oriunde în sistemul nervos central.
Deși cele mai multe MAV-uri sunt congenitale, etiologia exactă nu este cunoscută. Cercetătorii susțin că anomaliile care apar în vasele cerebrale din MAV-uri în timpul dezvoltării fetale pot avea legatură cu mutațiile genetice în unele cazuri. Alte dovezi sugerează că cel puțin câteva din aceste malformații apar mai târziu în viață ca urmare a unei leziuni a sistemului nervos central.
De ce sunt periculoase?
MAV-urile sunt periculoase din mai multe motive. În primul rând, MAV-urile permit sângelui să șunteze capilarele cerebrale, care în mod normal dau oxigen și nutrienți țesuturilor cerebrale ceea ce poate duce la deficite neurologice.
Sângele creează o presiune crescută în peretele fragil al MAV-ului. MAV-ul își poate crește volumul datorită efectelor acestei presiuni, apăsând pe structurile cerebrale adiacente, producând crize de epilepsie sau lezând creierul generând deficite neurologice.
O complicație mult mai serioasă este sângerarea. Sângerarea poate fi amenințătoare de viață și este o urgență neurochirurgicală.
Manifestarea MAV-urilor variază de la persoană la persoană, și poate varia de la asimptomatic până la sângerări severe ce pot cauza deficite neurologice severe în aproximativ 25% din cazuri, sau chiar decesul în 10% din cazuri la fiecare sângerare. Din datele despre istoria naturală a bolii se poate reține un risc de sângerare de 2-4% pe an, mai ridicat la pacienții la care sângerarea s-a produs deja.
Simptomele pot fi reprezentate de cefalee, deficite neurologice focale, crize epileptice. Când sângerează, MAV-urile pot prezenta simptome acute, manifestate prin cefalee bruscă foarte importantă, vomă, tulburări de vedere, deficite motorii și senzitive, tulburări de conștiență.
MAV-urile sunt gradate în funcție de sistemul Martin-Spetzler. Acest sistem include trei caracteristici importante ce definesc MAV-ul:
Dimensiunile – cu cât este mai mare cu atât gradul este mai mare.
Localizarea – prezența MAV-ului într-o zonă elocventă a creierului (cortexul motor, senzitiv, vizual, al vorbirii, hipotalamus și talamus, capsula internă și trunchiul cerebral) rezultă într-un grad mai mare.
Drenajul venos poate fi superficial sau profund. Dacă este profund atunci gradul devine mai mare.
În funcție de acestă clasificare, MAV-urile sunt împărțite în 5 grade. Cu cât este mai mare gradul, cu atât sunt mai greu de tratat și tratamentul lor implică mai multe riscuri.
Simptomatologia prezentată mai sus orientează medicul spre o investigație imagistică. Cea mai simplă investigație imagistică ce poate determina anumite modificări cerebrale este tomografia computerizată cerebrală. Deși aceasta nu oferă foarte multe informații despre MAV, poate aduce câteva informații despre sângerări anterioare sau o posibilă localizare a malformației. RMN-ul cerebral este însă mult mai precis, diagnosticul este mai clar, informațiile despre MAV aduse de RMN sunt foarte bune.
Standardul de aur pentru diagnosticul MAV-urilor rămâne angiografia cerebrală. Angiografia evidențiază excelent structura MAV-ului, oferă informații despre sursele arteriale ale MAV-ului, despre nidus și despre drenajul venos al MAV-ului. Oferă informații și despre eventuala prezență (în 20% din cazuri) a unor eventuale anevrisme intranidale. Angiografia cerebrală și RMN-ul aduc informații complementare.
În spitalul nostru, toate aceste metode de diagnostic există și sunt de ultimă generație. Dispunem de asemenea și de specialiștii necesari realizării acestor metode de diagnostic.
Am fost diagnosticat cu MAV. Ce fac?
Pacientul care a fost diagnosticat cu MAV este orientat către neurochirurg. Evaluarea corectă a pacientului și a MAV-ului sunt cruciale pentru orientarea acestuia spre cel mai bun tratament posibil.
În general, dacă un MAV devine simptomatic o anumită formă de tratament se impune dacă starea pacientului o permite.
Care sunt variantele de tratament?
Variantele de tratament includ: intervenția neurochirurgicală, radiochirurgia stereotaxică, embolizarea sau o combinație a acestor metode.
Scopul tratamentului este ablația sau scoaterea din circulație completă a MAV-ului. Fiecare metodă are avantajele și dezavantajele ei, alegerea celei mai bune metode de tratament se face după o evaluare amănunțită și completă a pacientului și imaginilor realizate, care trebuie să includă în mod obligatoriu un RMN și o angiografie cerebrală. Decizia pentru o anumită formă de tratament poate fi uneori dificilă și va fi luată numai după discutarea cazului de către o echipă multidisciplinară reprezentată în principal de neurochirurg, neuroradiolog intervențional și neurochirurg specializat în radiochirurgia stereotaxică.
Cu cât MAV-ul este mai complex, cu atât posibilitatea excluderii complete din circulație și riscurile tratamentului sunt mai mari.
Un prim pas, chiar înainte de a contacta echipa BRAIN Institute este să se trimită prin aplicația documente.braininstitute.ro următoarele documente medicale:
- conținutul integral al cd-ului/memory stick- ului cu imaginile IRM cerebral/ angio-RMN cerebral /angio-CT cerebral/angiografie cerebrala 4 vase cu substanta de contrast – efectuat recent arhivate în zip sau rar ( investigația să nu fie mai veche de 90 de zile)
- Raport imagistic RMN/angio-RMN/angio-CT/angiografie cerebrală 4 vase
- doar în cazul în care a fost făcută deja o intervenție chirurgicală:
- biletul de externare de la operație
- rezultatul de la laboratorul anatomopatologic
- investigațiile imagistice preoperatorii
- investigatiile imagistice postoperatorii
- detalii despre tratamentul oncologic urmat (dacă a fost cazul)
împreună cu informațiile despre:
- debutul afecțiunii,
- cum a evoluat în timp afecțiunea – tot istoricul
- simptomele actuale
- număr de telefon de contact.
Pentru că știm cât este de grea deplasarea atunci când ai o afecțiune și dorim să vă ajutăm să faceți cât mai puține drumuri, să puteți intra cât mai ușor în contact cu dr Sergiu Stoica, am creat special pentru toți pacienții aplicația documente.braininstitute.ro prin care pot fi trimise online documentele medicale de care are nevoie medicul neurochirurg pentru ca pacientul să primească opinia medicală dorită în cel mai scurt timp.
Trimiterea incompletă a documentelor sau lipsa telefonului de contact din informațiile trimise întârzie primirea opiniei medicale.
Aplicația o găsiți și pe pagina principală a site-ului nostru sub denumirea ”Scrie-i doctorului Sergiu Stoica”
Pentru trimiterea prin aplicația documente.braininstitute.ro a investigațiile imagistice este necesară arhivarea întregului conținut al cd-ului/memory stick-ului care conține investigația imagistică in format zip sau rar, altfel conținutul RMN-ului nu poate fi trimis datorită dimensiunilor mari ale fișierelor.
RMN-ul arhivat trimis nu trebuie să fie mai vechi de 90 de zile, altfel există riscul ca elementele evidențiate în imagistica trimisă să se fi modificat major în prezent, opinia medicală fiind pentru o situație care nu mai este de actualitate.
In 24 de ore de la primirea documentelor veți fi sunaț pentru a vi se comunica opinia dr Sergiu Stoica despre cazul dumneavoastră, ziua și ora programării la consult sau, ce investigații mai sunt necesare, dacă este nevoie să fie refăcute anumite investigații, căror medici specialiști puteți să vă adresați pentru pașii următori.
Documentele medicale, informațiile despre debutul afecțiunii, istoricul ei, simptomele actuale și numărul de telefon de contact pot fi transmise și prin wetransfer.com sau aduse personal la BRAIN Institute în strada Tony Bulandra nr.27, sector 2, București, Spitalul Monza, etajul al 5-lea.
Dr. Sergiu Stoica oferă consultații marți, între orele 14.00-18.00 și programările, confirmarea primirii documentelor medicale transmise se pot face de telefonic de luni până vineri între orele 9.00-17.00 la numărul de telefon 0219968, pe mail la adresa nch@braininstitute.ro.
În tratamentul chirurgical al MAV-urilor există două aspecte esențiale fără de care chirurgia prezintă un risc foarte ridicat.
Neurochirurgia și tot ce înseamnă pregatirea operației reprezintă primul aspect. Este vorba despre planificarea operației și anume studierea arhitecturii MAV-ului și fezabilității ablației MAV-ului înainte ca pacientul să ajungă pe masa de operație. Pacientul trebuie să fie convins că la BRAIN Institute înainte de a fi așezat pe masa de operație, a fost deja operat mental de către chirurgul său, exercițiu făcut de altfel pentru orice intervenție. Aceasta este una dintre cheile unei operații reușite. Microscopul operator și instrumentele neurochirurgicale de ultimă generație sunt esențiale pentru un rezultat excelent. Pentru echipa de la BRAIN Institut nu există compromis.
Neuroanestezia modernă reprezintă al doilea aspect esențial în chirurgia MAV-urilor. Neuroanestezia asigură stabilitatea funcțiilor vitale în timpul operației și un creier relaxat, acest fapt fiind foarte important atât pentru neurochirug încât i se asigură condițiile perfecte pentru intervenție, cât și pentru pacient încât riscurile intervenției sunt reduse la minim.
Credem că cele mai bune rezultate se obțin prin munca în echipă. Medicina modernă se bazează pe această noțiune, de muncă în echipă, de tratament multidisciplinar. Epoca în care un pacient înseamnă o boală, un doctor, și o operație a apus de mult; în zilele noastre, operația este doar o verigă dintr-un lanț întreg de gesturi și proceduri diagnostice și terapeutice al cărui scop este salvarea sau îmbunătățirea vieții pacientului.
Punând pacientul în centrul preocupărilor noastre, este firesc să adunăm pentru fiecare caz în parte o echipă de specialiști din variate domenii medicale care își aduc, cu toții, contribuția la rezultatul final. Se creează astfel adevărate parteneriate strategice, prin care încercăm să acoperim cât mai complet întregul spectru de patologii cu implicare neurochirurgicală și să răspundem tuturor nevoilor pacienților.
Colaborăm cu medici din toate specialitățile medicale și chirurgicale, în funcție de caz, însă unele dintre aceste colaborări sunt deosebit de importante și, de aceea, le-am denumit parteneriate strategice.
Echipa medicală în cazul intervenției pentru Malformații Arterio Venoase este formată din medic neurochirurg, medic neuroanestezist, medic imagist și medic neuroradiolog.
Dacă pacientul are indicație chirurgicală și acceptă acest lucru, îi va fi propusă o dată a operației; ne străduim să găsim data optimă atât pentru pacient, cât și pentru echipa medicală.
Echipa medicală este compusă din neurochirurg, neuroradiolog interventionist, medic neuroanestezist.
Pacientul va fi informat despre detaliile de costuri privind intervenția și investigațiile preoperatorii ( plata cu card sau plată prin ordin de plată).
Pacientul va informa echipa BRAIN Institute dacă urmează tratament cu anticoagulant sau antiagregant plachetar ( aspirină, aspenter, etc), acest tratament trebuie oprit cu 5 zile înainte de data stabilită pentru intervenție.
Pacientul primește lista analizelor care trebuie efectuate pentru consultul preanestezic. Acestea pot fi făcute la Spitalul Monza în ziua consultului preanestezic, dar și înainte, în alte unități medicale, mai ales dacă pacientul vine din altă localitate și îi este mai simplu să facă investigațiile în localitatea de domiciliu, sau mai aproape de aceasta.
Cu 2 zile inaintea intervenției se vor face, analizele și investigațiile preoperatorii dacă nu au fost făcute până atunci, consultul preanestezic. Acestea vor necesita ca pacientul să-și aloce aproximativ jumătate de zi și anume prima parte a zilei.
În dimineața zilei în care este consultul preanestezic, pacientul se prezintă la Spitalul Monza, strada Tony Bulandra nr.27, București, la ora 7.00:
- fără să bea lichide,
- fără să mănânce și
- fără să se spele pe dinți.
Se face recoltarea analizelor de sânge pentru analizele preoperatorii, EKG, investigații radiologie și investigațiile de cardiologie dacă este cazul.
Urmează o perioadă de așteptare pâna la ora la care este stabilit consultul preanestezic în care pacientul poate mânca, poate bea și își poate face igiena orală.
Există situații când consultul anestezic poate fi intârziat, sunt situații când în blocul operator durata intervenției chirurgicale la care este prezent medicului anestezist se prelungește, sau situații când sunt urgențe cu pacienții deja internați. Colegele noastre din recepție vă vor informa când sunt astfel de cazuri.
La consultul preanestestezic, medicul anestezist va întreabă despre istoricul medical, despre alte afecțiuni cunoscute, despre afecțiunile altor membri din familie ( părinți, frați), despre medicația pentru alte afecțiuni.
După sau înaintea consultului preanestezic poate avea loc și consultul cu medicul care va efectua intervenția chirurgicală, dacă din motive care țin de starea pacientului, de dificultățile de deplasare ale acestuia, comunicarea s-a făcut până la acel moment doar telefonic sau doar pe mail.
La consultul fizic vor fi încă odată explicați toți pașii, se vor răspunde încă odata la toate întrebările pacientului și familiei legate de intervenția chirurgicală.
După finalizarea consulturilor, pacientul, dacă este din București va aștepta aflarea rezultatului la domiciliu, evitând orice deplasare, iar dacă este din provincie, va aștepta la hotel aflarea rezultatului.
În situațiile în care pacientul este mai în vârstă sau se știe că are și alte afecțiuni, altele decât cea pentru care se va face intervenția chirurgicală, consultul preanestezic se va face mai devreme de 2 zile înaintea intervenției.
În acest caz se vor face la indicația medicului anestezist și alte investigații și consulturi medicale la specialitate necesare. Data intervenției chirurgicale poate fi amânată până sunt efectuate toate aceste investigații și toate aceste consulturi la medicii specialiști. După ce medicul anestezist are acces la toate aceste rezultate și la toate rapoartele medicale ale pacientului se va stabili data optima pentru realizarea intervenție și, în caz că este nevoie de echipe pluridisciplinare, echipa medicală se va asigura de prezența la intervenție a altor medici specialiști de care este nevoie conform nevoilor medicale ale pacientului.
Pacientul este internat in ziua premergatoare operației. Durata medie de internare este de 5 zile (4 nopți). Pentru internare pacientul va aduce:
- biletul de trimitere de la medicul de familie,
- cardul de sănătate,
- cartea de identitate,
- tot dosarul medical,
- adeverința de salariat pentru cei care au nevoie de concediu medical,
- haine de schimb,
- produse de igienă personală,
- medicamentele pentru alte afecțiuni, dacă este cazul.
Dupa internare, pacientul va avea de completat consimtamintele pentru anestezie si interventia chirurgicala, chestionarul preanestezic si va avea loc de asemenea si consultul preanestezic, dupa revizuirea de catre Dr Anca Visan a intregului set de investigatii medicale. Ulterior va avea loc si o evaluare Neurologica detaliata efectuata de catre unul dintre medicii rezidenti (Dr Sebastian Pavel, Dr Toma Bichir), iar pacientul va primi ultimele lamuriri legate de interventia chirurgicala.
Dimineața, pacientul este condus în sala de operații de către o asistentă medicală. Apoi, va fi adormit de către anestezist în sala de operatii. Operația se desfășoară sub anestezie generală, echipa chirurgicală va începe poziționarea pacientului pe masă și instalarea câmpurilor operatorii. Pacientul este așezat în poziția anatomică cea mai eficientă pentru chirurg. Poziționarea pacientului ține cont și de confortul acestuia, chiar dacă este adormit, astfel încât la trezire să nu prezinte niciun disconfort cauzat de așezarea neadecvată pe masa de operații – escare, întinderi musculare, amorțeli etc. Pacienții noștri nu sunt rași în cap, ci doar minim în zona inciziei (care nu depășește câțiva cm în lungime și aprox 5 mm în lățime) și care în cele mai multe cazuri este invizibilă postoperator, fiind ascunsă de păr.
Oricare ar fi soluțiile propuse, echipa noastră folosește atât tehnologie de ultimă generație, cât și tehnici operatorii minim invazive –învățate de neurochirurgii noștri în clinici de renume din lume, pe parcursul a ani de zile.
După operație pacientul este trezit în sala de operații, la câteva minute după terminarea operației, pentru a evalua rapid și optimal starea sa neurologică și apoi transferat în secția de Terapie Intensivă unde este monitorizat de obicei până a doua zi. Cât timp pacientul se află în Terapia Intensivă se continuă monitorizarea atentă a constantelor vitale și se efectuează o serie de analize. O echipă formată din asistente și medici supraspecializați în terapia neurochirurgicală, cu o experiență în domeniu considerabilă, urmărește minut cu minut evoluția pacientului, adaptând permanent gesturile terapeutice la starea acestuia.
Medicul va suna familia după intervenție pentru a discuta detalii despre intervenție, cum a decurs operația. Familia pacientului va fi informată telefonic de evoluția după intervenție a pacientului pe toată perioada internării. Pacientul poate primi vizita aparținătorului internat cu el chiar și în secția de terapie intensivă, însă acestea vor fi limitate pentru siguranța și confortul pacientului, precum și a echipei medicale.
A doua zi postoperator, un examen de imagistică este realizat pentru a se asigura că nu există nicio modificare a țesutului cerebral postoperatorie. O angiografie cerebrală va evalua calitatea exciziei MAV-ului.
În majoritatea cazurilor a doua zi pacienții sunt transferați în Secția de neurochirurgie unde rămân câteva zile, în medie 2-3 zile. În decursul spitalizării pacientul va face două dușuri pe zi (dimineața și seara) cu șampon cu betadină, pentru a reduce riscul de infecții de sit operator.
La momentul externării pacientul primește biletul de externare, cu toate detaliile despre intervenția efectuată, medicația primită în timpul internării și medicația recomandată pentru perioada următoare, dosarul medical adus la internare, completat de cd-ul angiografiei cerebrale făcută a doua zi după intervenție, rezultatele analizelor și investigațiilor făcute în perioada internării. Tot la externare pacientul primește cărțile de vizită cu contactele tuturor medicilor din echipa care a tratat cazul său.
Deoarece forma, localizarea și dimensiunea MAV-urilor poate varia de la cele mai simple la extrem de complexe, și deoarece tratamentul poate varia de la simpla observație la un tratament complex care să includă chirurgie, embolizare și radiochirurgie stereotaxică, riscurile tratamentului pot fi prezentate pentru fiecare pacient în parte și vor fi discutate după analizarea atentă a cazului.
Riscurile generale includ riscurile anestezice și riscurile chirurgiei.
Deoarece în spitalul nostru sunt folosite tehnici de neuroanestezie modernă riscurile anestezice sunt minime.
Riscurile chirurgicale includ deficite neurologice postoperatorii, epilepsie postoperatorie, infecții postoperatorii, hematom în cavitatea posoperatorie, fistule LCR, reziduu neplanificat al MAV-ului ce necesită tratament suplimentar.
Cu cât gradul MAV-ului este mai mic, cu atât prognosticul este mai bun și cu atât posibilitatea de eliminare din circulație a MAV-ului printr-o formă de tratament sau alta este mai mare. În cazul MAV-urilor de gradul I, posibilitatea excluderii din circulație se apropie de 100%.
Pentru gradele mari, prognosticul poate fi discutat după o atentă examinare a pacientului și a structurii MAV-ului, astfel încât pacientul să fie informat corect și să ia decizia cea mai bună.
Echipa BRAIN Institute face tot posibilul ca pacienții să aibă sau să fie orientați spre cel mai bun tratament posibil. Echipa BRAIN Institute deține atât platforma tehnică necesară tratării MAV-urilor, cât și, poate mai important, oamenii capabili să o facă.
Primul control se face la 3 luni după intervenție.
