Vegetațiile adenoide (Polipii) la copii

Ce reprezintă acestea și de ce apar?

Încă de la bun început, trebuie făcută o delimitare clară între polipii copiilor și cei ai adulților. Când vorbim despre polipi la copii ne referim, de fapt, la vegetații adenoide, adică la acel țesut limfoid situat în spatele nasului care mai este cunoscut și sub denumirea științifică de „amigdala Luschka”. Vorbim despre polipi la copil atunci când țesutul limfoid crește în volum foarte mult și devine nociv pentru pacient. Polipoza nazală a adultului este o boală recidivantă, din punct de vedere histopatologic se prezintă ca o degenerare edematoasă a mucoasei, deci nu are nici o legatură cu histopatologia vegetațiilor adenoide ale copilului. Sunt două afecțiuni separate. Vegetațiile adenoide, la fel ca amigdalele palatine, reprezintă o stație de apărare a sistemului imunitar. Ele distrug bacteriile sau virușii care pătrund în corp prin cavitatea orală sau prin cavitatea nazală, însă uneori se pot infecta cronic. În unele cazuri, acestea pot deveni mai degrabă o problemă decât un beneficiu pentru organism și pot cauza obstrucție respiratorie sau pot întreține infecții bacteriene repetate.

De ce unii copii au polipi și alții nu? Ce determină inflamația vegetațiilor adenoide?

Toti copiii au acel țesut limfoid în spatele nasului, dar nu toți dezvoltă „polipi”, adică adenoidită cronică. Pe la vârsta de 3-4 ani, copiii intră în colectivitate (creșe, grădinițe) și, în acest fel, intră în contact cu microbi pe care organismul lor nu i-a cunoscut până la momentul respectiv. La această vârstă începe să se dezvolte, pas cu pas, apărarea imunității organismului. Din nefericire, unii copii nu sunt pregătiți să treacă cu brio prin aceste „încercări”. O alimentație săracă în fructe și legume, săracă în vitamine, mese dezordonate, igiena precară, somnul insuficient sunt factori care determină sistemul imunitar să cedeze în fața infecțiilor. Cu fiecare episod de răceală se mai adaugă un anumit volum de țesut limfoid peste cel existent (un nou strat), astfel încât la un moment dat ajunge să acopere parțial sau complet cele două orificii nazale prin care aerul ajunge din nas în cavitatea bucală și de aici în căile respiratorii inferioare și plămâni. Copilul va trebui să folosească din ce în ce mai mult cavitatea bucală pentru a respira. Exasperați  de răcelile frecvente, unii părinți aleg să nu își mai trimită copilul la gradiniță. Aceasta nu este o soluție pentru că, în momentul în care intră în școala primară, copilul va avea exact același parcurs cu cel din grădiniță și acela va fi momentul declanșator al răcelilor frecvente. Acest „stagiu” al imunității este obligatoriu pentru fiecare copil, este un „examen” pe care unii dintre micuții pacienți îl trec foarte bine, iar alții dezvoltă adenoidită cronică (polipi) și au nevoie de ajutor medical pentru a scăpa de această boală.

Până la ce vârstă ne putem aștepta ca aceste vegetații să cauzeze probleme?

Vegetațiile adenoide încep să crească, de obicei, în jurul vârstei de 3-4 ani, odată cu intrarea copilului în colectivitate și creșterea frecvenței răcelilor. Creșterea maximă a vegetațiilor (polipilor) are loc în jurul vârstei de 5-6 ani, acesta fiind și momentul propice pentru operație. În literatura de specialitate se spune că vegetațiile adenoide operate înaintea împlinirii vârstei de 5 ani pot recidiva mai frecvent decât la copiii operați după această vârstă. Din experiența profesională proprie, pot spune că recidiva este cu atât mai rară cu cât ablația este mai completă și există metode chirurgicale care pot să asigure ablația completă. Revenind la evoluția vegetațiilor în funcție de vârstă, țesutul limfoid se oprește din creștere la vârsta de 7-8 ani și, odată cu instalarea pubertății, începe să scadă în volum până la dispariție. În aceste condiții, un copil de 9-10 ani la care se declanșează fenomenele bolii are multe șanse ca, prin tratament medicamentos adecvat, să nu mai necesite o operație. Fiind mult mai aproape de vârsta pubertății, acesta trebuie doar ajutat să evite complicațiile pentru o perioadă scurtă de timp. Un copil de 4-5 ani care prezintă episoade repetate de otită seroasă, laringite, infecții frecvente ale căilor respiratorii superioare, are foarte puține șanse să ajungă la vârsta pubertății cu acest țesut limfoid nociv pe loc, fără să prezinte complicații majore.

Cât de frecventă este această afecțiune?

Cel puțin 2 din 3 persoane fac unul sau mai multe episoade de rinoadenoidită acută în timpul copilăriei, dar numai o parte dintre aceștia dezvoltă boala cronică, cea care necesită, în final, tratament chirurgical.

Odată apăruți, polipii se pot retrage?

Tendința polipilor este de creștere ireversibilă în volum până la un anumit moment. Așa cum am spus, pubertatea declanșează scăderea în dimensiuni a țesutului limfoid. Tratamentul trebuie să ajute pacientul să nu dezvotle complicații.

Care sunt semnele care indică existența polipilor? La ce să fie atenți părinții?

Afecțiunea se manifestă prin sindromul de obstrucție nazală: respirația pe nas este îngreunată mai ales în timpul eforturilor fizice, somnul este agitat, cu respirație preponderent orală, copilul ține permanent gura deschisă, nu își poate sufla nasul care începe să fie mai mereu înfundat. La copil apare „faciesul adenoidian”, expresia de surmenaj și de copil permanent obosit, apatic, cu frecvente dureri de cap. Vocea este nazonată, copilul vorbește și respiră “fonfăit”. În cazul adenoiditei cronice, apare de obicei o scădere moderată a auzului deoarece amigdala faringiană mărită în volum acoperă orificiul din spatele nasului al trompei lui Eustachio, acel tub care face legătura și care egalizează presiunea aerului din spatele nasului cu cea din spatele timpanului. Din această cauză, în spatele timpanului, se va acumula un lichid care, într-o primă fază, este steril, dar care împiedică transmiterea corespunzătoare a sunetului prin urechea medie și, astfel, apare otita seroasă. Copilul începe să nu mai audă bine, dă televizorul tare, vorbește pe un ton ridicat, întreabă frecvent „ce ai spus?”, devine neatent. În timp, lichidul din spatele timpanului se poate infecta și poate genera otită medie acută bacteriană care poate duce la perforarea membranei timpanice. Dacă părinții sesizează că, în timpul somnului, copilul sforăie, că acesta nu aude corespunzător când este strigat din spate sau simte nevoia de a crește nejustificat de mult volumul televizorului sau vorbește de o perioadă de timp mai tare decât de obicei și dacă are secreții permanente în nas și în spatele nasului, cu tuse matinală persistentă, este necesară consultația unui medic specialist ORL. Acesta va pune un diagnostic corect și va recomanda tratamentul corespunzător.

Ce înseamnă facies adenoidian?

Este faciesul tipic al copilului cu polipi: față palidă, gura întredeschisă, expresia de “copil năucit”, cu cearcăne și ochii adânciți în orbite, copilul este palid și are o implantare defectuoasă a dinților de pe arcada dentară superioară.

Când este indicată îndepărtarea pe cale chirurgicală a polipilor?

Există câteva reguli stricte care dictează momentul oportun al intervenției chirurgicale. Acestea sunt legate de apariția otitelor seroase cu repetiție, a unui episod de laringită acută cu tuse lătrătoare, apariția astmului bronșic juvenil, a faciesului adenoidian, a sforăitului în timpul somnului de-a lungul unei perioade de timp mai lungi, dar și a simptomelor de oboseală nejustificată.

Cum se pune diagnosticul? Ce investigații se fac?

Se face un examen clinic ORL complet, în cazul în care copilul este cooperant se va efectua un examen endoscopic al rinofaringelui (navigarea cu o videocameră prin nas pentru a pune în evidență volumul polipilor din spatele nasului). Sunt necesare, de asemenea analize de sânge, impedanță (o analiză care apreciază buna funcționare a urechii medii și existența sau nu a lichidului în spatele timpanului) și audiograma tonală, care precizează subiectiv nivelul auzului.

Ce tehnici de operare a polipilor sunt disponibile acum?

Operația de „polipectomie” la copil este denumită medical adenoidectomie. În momentul de față, există două tipuri de intervenție chirurgicală: clasică sau endoscopică.

Anestezia este (trebuie să fie) generală.

Intervenția clasică durează 15-30 de minute și presupune îndepărtarea țesutului limfoid prin gură cu o chiuretă, instrument tăietor special dezvoltat pentru această manevră. De regulă, operația se face „în orb”, fără să existe un control adecvat al câmpului operator, practic, operatorul nu vede ce face, doar controlează digital (cu degetul) la sfârșitul intervenției, zona de implantare a vegetațiilor și eventuale restanțe. Această metodă face imposibil abordul anumitor regiuni de la nivelul rinofaringelui, așa încât, la finalul operație, de cele mai multe ori rămân foliculi de țesut limfoid restanți care pot duce la recidiva vegetațiilor adenoide. Intervenția endoscopică durează, în medie, 30-45 de minute și presupune utilizarea unei videocamere introduse prin nas și vizualizarea în acest fel a câmpului operator, ceea ce face ca intervenția să fie sigură, precisă și corectă. În acest fel, pot fi scoși toți foliculii limfoizi, inclusiv cei laterali, indiferent de mărimea lor. Această metodă modernă permite utilizarea unor echipamente performante pentru ablația țesutului patologic, cel mai util dintre ele fiind shaverul (microdebriderul), o turbină care aspiră și rezecă în același timp polipii cu 5.000 – 7.000 de rotații pe minut. Pe lângă shaver mai utilizăm radiofrecvența, coblația, argon-plasma, tehnologii moderne ale secolului XXI. Operația se vizualizează pe un monitor video de mari dimensiuni, cu câmpul operator mărit de câteva sute de ori, în acest fel fiind posibil abordul în siguranță a tuturor zonelor delicate și scăderea semnificativă complicațiilor intraoperatorii. Hemostaza de la finalul operației este perfectă iar riscurile de complicații postoperatorii scad și ele semnificativ. Intervenția endoscopică transnazală la copil este metoda cea mai modernă pentru adenoidectomie dar necesită un echipament scump, ultraperformant și un chirurg experimentat în chirurgia endoscopică transnazală. Toate aceste echipamente de rezecție, ajunse pe mâini nepricepute, pot deveni instrumente agresive și de mare risc pentru pacient.

Când e mai bine să se facă operația, în sezonul rece sau în cel cald?

Atunci când se impune, operația se poate face în orice anotimp. Dacă poate fi temporizată, se recomandă ca adenoidectomia să se efectueze primăvara sau la începutul verii, iar la câteva săptămâni/luni postoperator pacientului îi este recomandat să ajungă la mare. Mediul salin și aerosolii marini sunt indicați pacienților postadenoidectomie.

Cât durează recuperarea?

În majoritatea cazurilor, copiii se recuperează între 7 și 10 zile după operație. Există cazuri în care recuperarea este mai rapidă, în timp ce unii copii pot avea nevoie de până la două săptămâni pentru recuperarea completă.

Următoarele informații sunt importante postoperator:

Febra. Subfebrilitatea poate apărea în noaptea ce va succeda operația și o zi sau două ulterior. O temperatură sub 38⁰C poate fi considerată normală în primele 2 zile. Sângerarea. Cu excepția unor mici striuri (firișoare) de sânge din nas sau în salivă, sânge roșu deschis nu ar trebui sa apară. Durerea. Aproape toți copiii care trec printr-o operație de adenoidectomie vor acuza, după operație, dureri ușoare în gât. Unii se pot plânge de durere în ureche (otalgie) în primele 48 de ore postoperator. Lichidele. Cea mai importantă observație utilă recuperării este ca pacientul să bea multe lichide. La două ore după intervenție copiii pot primi apă sau suc de mere. În primele 24 de ore după intervenție, pot apărea greața și voma. Acestea dispar de la sine odată cu efectele anesteziei. Alimentele. În general, nu există restricții alimentare după operație, dar unii medici recomandă o dietă păstoasă pe durata recuperării. Cu cât copilul mănâncă și bea mai repede lichide, cu atât mai repede se va recupera. Activitatea. Reluarea activităților se face treptat, cu revenirea la școală după ce alimentația și băutul se realizează normal, când nu mai necesită medicație și odată ce copilul se odihnește întreaga noapte. Mersul cu avionul sau cu mașina pe distanțe mari nu este recomandat timp de două săptămâni de la intervenție.

Care pot fi complicațiile operației?

Cea mai frecventă complicație este sângerarea intraoperator sau în primele ore postoperator. Aceasta se oprește de obicei la administrarea unor medicamente vasoconstrictoare locale sau generale, dar câteodată poate fi necesară o reintervenție în sala de operație pentru a reface hemostaza. Tardiv, cea mai frecventă „complicație” este recidiva, dar așa cum menționam mai sus, din punctul nostru de vedere aceasta se datorează restanțelor de țesut rămase postoperator. Adenoidectomia efectuată corect endoscopic nu va genera aceste complicații tardive.