Etichetă: Dr. Dana Iancu

Malformație arteriovenoasă tratată cu ajutorul neuroradiologiei intervenționale

Posted on | by bogdan

Mihaela are 22 ani. Problemele ei au început cu tulburări sfincteriene, în urmă cu trei ani și jumatate, și s­-au agravat treptat până în luna mai 2013. Tratamentele pe care le-a urmat nu au fost eficace, iar diagnosticul nu a fost concret. În luna mai 2013, forța musculară în piciorul drept a scăzut brusc, revenind ulterior. În august 2013 a efectuat și o puncție lombară, în urma căreia toate simptomele s­-au agravat: parapareză și imposibilitatea de a merge, împreună cu agravarea tulburărilor sfincteriene. A fost suspectată de mielită transversă; a urmat un tratament medicamentos și a făcut kinetoterapie intensă, care au ajutat-­o parțial. Primul diagnostic corect l­-a primit la Cluj-Napoca, în mai 2014, în urma unui RMN care a evidențiat o malformație arterio­venoasă spinală. Următorul pas a fost o angiografie, care a evidențiat fistula arterio­venoasă la nivelul porțiunii terminale a măduvei (conul medular ­ T12 – L1).

 

Fistula arterio­venoasă este o malformație vasculară, o anomalie de dezvoltare a circulației, având originea, cel mai probabil, în viața embrionară. În mod normal, circulația respectă în toate organele modelul arteră-­capilare-­venă. Fistula înseamnă doar arteră­-venă, fără capilare. De regulă, avem una sau, cel mai adesea, mai multe artere care se unesc (le numim feederi, artere care hrănesc malformația) și se continuă cu o venă de dimensiuni mari, turgescentă (o numim venă de drenaj), care are un traseu lung până se varsă într­-o venă normală. La Mihaela, toate acestea se întâmplau pe suprafața măduvei, în porțiunea ei terminală.

Deficitele neurologice (pareza, tulburările sfinteriene și de sensibilitate) se datorează faptului că în vena de drenaj sângele avea presiunea crescută, împiedicând drenajul venos normal al măduvei și, în plus, se producea și un fenomen numit furt vascular – sângele trecea prin fistulă, în loc să treacă prin capilarele normale ale măduvei. Posibil să fi existat și sângerări episodice – asemenea malformații pot sângera din cauza faptului că vena de drenaj are pereți subțiri și presiune crescută.

O fistulă arterio­venoasă se vede și pe RMN, dar un diagnostic corect se face doar prin angiografie selectivă – adică se injectează cu substanță de contrast fiecare arteră intercostală și lombară pentru a identifica toate arterele care alimentează malformația. Este o tehnică foarte migăloasă și delicată, dar de ea depinde totul. Tratamentul trebuie să oprească comunicarea dintre artere și venă, iar acest lucru se poate face fie printr­-o operație deschisă, microchirurgicală, fie prin embolizare endovasculară – în același mod în care se injectează substanța de contrast în scop diagnostic, se injectează o rășină care coagulează din interior vasele respective. Alegerea între cele două metode se face în funcție de dimensiunea arterelor și de prezența sau absența ramurilor normale către țesutul medular din jur.

Când a venit la noi, Mihaela se deplasa cu greu, pe distanțe scurte și doar cu sprijin, din cauza paraparezei deja vechi, cu spasticitate, avea ileus paralitic și infecții urinare multiple cauzate de problemele sficteriene. Din cauza spasticității și a mișcărilor necontrolate ale membrelor inferioare, nu s­-a putut face angiografia decât după ce Mihaela a fost anesteziată. Angiografia efectuată de Dr. Dana Iancu (neuroradiolog la BRAIN Institute) a durat mai mult de o oră, pentru că a trebuit injectată fiecare arteră intercostală, și pe stanga și pe dreapta, ca să se poată pune în evidență malfomația. Imaginile sunt însă esențiale pentru o operație efectuată în condiții de siguranță.

Angiografia a evidențiat următoarele aspecte: artera radiculară L1 dreapta, după ce intră în canalul medular, are un traiect inițial ascendent, urcând până în dreptul vertebrei T11, după care coboară și dă o ramură care se unește cu o arteră care urcă din artera radiculară L2 dreapta; din punctul în care se unesc pleacă vena de drenaj, care urcă pe fața posterioară a măduvei toracale. “Piciorul venei”, adică porțiunea inițială a ei, unde se formează, este punctul cheie al fistulei; acolo trebuie pus un clip ca să închidem definitiv malformația. Embolizarea a fost scoasă din discuție pentru că arterele care intră în fistulă sunt prea subțiri și dau ramuri pentru măduvă până la câțiva milimetri de venă. Riscul de a le astupa este prea mare.

Intervenția s­-a realizat marți, 7 octombrie 2014. O incizie de doar 5 cm a fost suficientă ca să avem acces. Datorită angiografiei impecabile, a fost relativ simplu să identificăm vasele. Au existat și două mici surprize, pe care doar în câmpul operator, sub microscop, le poți vedea. Prima a fost faptul că artera care venea de sus trecea pe sub venă și, deși așa s­-ar fi putut crede, nu se unea cu ea acolo. A doua surpriză a fost că din această arteră plecau câteva rămurele mici care se uneau cu vena la cca 1 cm mai sus decât punctul de plecare, așa că a fost nevoie de două clipuri ca să închidem complet fistula. Ce este spectaculos în astfel de operații este faptul că în decurs de 5 minute știi sigur dacă ai rezolvat sau nu problema: vena de drenaj, inițial roșie, umflată și tare, devine albăstruie și moale, semn că prin ea nu mai circulă sânge. Așa s-­a văzut și la Mihaela și, în plus, ecografia Doppler ne­-a confirmat că prin acea fistula nu mai trece sânge.

Imediat după operație, starea Mihaelei nu s­-a modificat spectaculos; nici nu ne așteptam. Este nevoie de câteva luni de tratament și de recuperare (fiziokinetoterapie), însă suntem convinși că peste șase luni Mihaela va fi pe picioarele ei, independentă. Mai urmează o angiografie de control, peste o lună, și un RMN efectuat în cursul zilei de azi.

Neuroradiologia intervențională, alternativa neurochirurgiei

Posted on | by bogdan

De curând, v-am prezentat povestea Cristianei, care s-a dovedit a fi un miracol. Spunem asta deoarece în ziua în care a fost prezentat cazul ei, dr. Dana Iancu (neuroradiolog) și dr. Sergiu Stoica (neurochirurg) — prieteni vechi, după ani de zile petrecuți împreună la studii în Franța și Canada — puneau țara la cale pentru o medicină modernă, la standarde internaționale, pentru românii noștri de acasă. Contribuția dr. Iancu a fost decisivă, întrucât fără diagnosticul profesionist pus prin angiografia cerebrală și spinală, viața Cristianei nu ar fi putut fi salvată. Aici puteți citi povestea integrală „Nimic nu este întâmplător”.

Acum însă vom explica ce înseamnă mai exact neuroradiologia intervențională și cât este aceasta de necesară în anumite patologii. Am stat de vorbă cu Dr. Iancu la o cafea și ne-a explicat pe îndelete domeniul din care face parte.

Ce înseamnă neuroradiologia intervențională?

Eu fac neuroradiologie și endovascular, mai exact neuro-intervențional, și îmi place foarte mult. Neuro-intervenționalul este un domeniu care este cumva la intersecția mai multor specialități. Aici poți întâlni radiologi care fac neurologie și neuroradiologie intervențională; neurochirurgi care fac endovascular și neurochirurgie endovasculară; și neurologi care fac neurologie intervențională.

De fapt, în acest domeniu, poți găsi echipe formate din trei tipuri de specialiști (radiologi, neurochirurgi și neurologi). Această complementaritate este foarte frumoasă — ce nu știu eu știu ceilalți, și invers. Totodată, este și motiv de dispută în lumea medicală, din cauza faptului că unii vor să preia controlul, alții nu. De exemplu, în Europa, radiologul are controlul; nu există neurochirurg care să facă asta. În Canada și America sunt mulți neurochirurgi care fac neuroradiologie intervențională, iar neurologii vin și ei din urmă pe partea de accidente vasculare acute unde ei au controlul.

Mie îmi place foarte mult multidisciplinaritatea: atunci când ne întâlnim (grupul acesta de specialități), găsim soluții foarte bune pentru pacienți. Fiind boli atât de rare și de dificile, nu există standarde, nu scrie nicăieri ce trebuie să faci. Cercetarea se face în același timp cu partea clinică, experiența se acumulează în același timp cu practica. În medicină, sunt mai multe niveluri — să le spunem așa: nivelul 1, în care ai experiența cea mai bună și care s-a dovedit pe studii; nivelul 2, în care ai evidență mai slabă, pe studii mai slabe din punct de vedere statistic; și apoi, la nivelul 3, unde suntem noi acum, există o evidență pe opinie de experți. De ce ai nevoie de noi? Pentru a-ți oferi tratamentul cel mai benefic.

Bine, bine, și ce presupune mai exact neuroradiologia intervențională (sau neuro-intervenționalul)?

Neuroradiologia intervențională se aseamănă cu cardiologia intervențională. Înainte, când o arteră ți se obstrua în inimă, chirurgul cardiovascular o desfăcea și o repara. În prezent, se rezolvă printr-o intervenție minim invazivă realizată prin arterele femurale din zona inghinală — totul se rezolvă pe interior, cu raze X. Echivalentul acestor intervenții se face și la nivelul creierului și al măduvei spinării.

Practic, neuroradiologii intră prin interiorul vaselor de sânge și rezolvă diverse probleme: vase care s-au rupt și se repară; vase care s-au înfundat și se desfundă; vase care sunt anormal construite și se reconstruiesc. Cam așa se traduce ceea ce facem în neuroradiologia intervențională.

Ce tipuri de afecțiuni pot fi tratate prin neuroradiologie intervențională?

Vasele care se rup și se repară sunt anevrismele. Acestea sunt destul de frecvente în populația generală (aprox. 5%). Anevrismele nu știm că le avem până în momentul în care se rup, iar când se rup, în proporție de 50% dintre cazuri se moare. Fiind ceva foarte grav, se lucrează la un anumit nivel: ai o marjă foarte mică de control, nu ai timp să stai și să încerci tot felul de variante.

Deci lucrezi la un risc, depinde cât îl pui —mic sau mare— în ambele sensuri. Riscul să se rupă anevrismul, este mic în general (sunt cazuri în care nu se rupe niciodată), dar din momentul în care s-a rupt, este foarte grav. Trebuie să-ți alegi riscul pe care vrei să îl repari.

Anevrismul este ca o bășică făcută pe un cauciuc de bicicletă: slăbește peretele arterei care nu are rezistență și, astfel, poate să se rupă oricând. Repararea se face prin interiorul vaselor; ideea este să faci în așa fel încât sângele să nu mai intre în anevrism.
Intervenția decurge astfel: fie oprești anevrismul cu un clip pe gât, la intrare, fie intri prin el și îl umpli cu coil-uri (filamente de platină, pe care le umpli cu un material, împiedicând trecerea sângelui). Intervențiile pe anevrism se fac numai cu coil-uri simple; sunt însă și cazuri în care se pun stent-uri alături de coil-uri, sau în care se folosesc doar niște stent-uri mai moderne (flow-driver), care îți deviază sângele printr-un tub, fără să mai intri în anevrism. Neurochirurgul nu face aceste lucruri, dar intră în partea de tratament al anevrismului. Singurul dezavantaj este că neuro-intervenționalul este mai scump decât chirurgia.

Tehnica aceasta, neuroradiologia intervențională, s-a dezvoltat în 1992; primele cazuri le-au făcut chiar canadienii, dar știința a venit din America. În astfel de cazuri, mai întâi trebuie să demonstrezi că este sigur, apoi că este eficace, și apoi să compari cu ce pre-există. De când a apărut această tehnică și până acum, s-a dezvoltat continuu și chiar s-a dovedit că pentru anevrismele rupte, endovascularul este mai bun decât chirurgia; pentru cele nerupte încă nu s-a dovedit la nivelul acela super înalt (cu studii și cercetări) de care ziceam mai devreme. Totuși, se favorizează metoda endovasculară pentru că este neinvazivă: pacientul nici nu realizează că a fost operat pe creier, are doar o jenă locală la nivelul inghinal, pe unde s-a făcut abordarea.

De asemenea, endovascularul este foarte important în AVC (accidente vasculare cerebrale). AVC înseamnă formarea unui cheag, care apoi înfundă o arteră. Artera respectivă este ca un arbore și are un teritoriu definit. Dacă ai intrat în teritoriul ei, artera nu mai are de unde să se vascularizeze din altă parte.

Creierul are o capacitate să reziste la ischemie (lipsă de oxigen) un anumit număr de ore (aproximativ trei). Dacă reușești să scoți cheagul în aceste trei ore, fie cu medicamente care să-l dizolve, fie mecanic, îi dai șansa creierului să-și revină. Acesta din urmă nu moare, ci doar trece printr-o fază de hipoperfuzie (amețeală), ca apoi să își revină la funcția normală. Acest lucru este foarte important, pentru că AVC-urile sunt mult mai frecvente decât anevrismele.

Totul trebuie să se petreacă foarte repede: cineva trebuie să-și dea seama că pacientul face AVC, să-l aducă într-un centru specializat, să fie investigat cu scanner sau cu RMN, iar apoi să fie aplicat tratamentul intravenos (tromboliză) sau intra-arterial (trombectomie). Când vasele sunt foarte mari, niciun medicament nu își face efectul, și atunci se fac trombectomiile intracraniene — care s-au dezvoltat foarte mult ca tehnică.

După acestea două, există alte boli mai rare, precum malformațiile și fistulele arteriovenoase cerebrale, care sunt niște malformații vasculare cu comunicări anormale directe între artere și vene. Mai exact, sângele nu mai trece prin arteră să se ducă în creier, să-i dea oxigen și nutrimente, și apoi să se întoarcă pe venă înapoi, ci trece direct printr-un vas anormal în venă. Asta înseamnă că, pe de-o parte, creierul nu folosește sângele, iar pe de-altă parte, vasul acela fiind anormal se va rupe, sau există riscul de rupere.

Vasele acestea anormale se pot trata pe cale endovasculară cu embolizări, dar nu cu ajutorul coil-urilor ca la anevrisme, ci cu niște agenți lichizi de embolizare, un fel de lipici (Onyx Glue); acesta acționează ca o pastă de dinți care intră și umple vasul, iar apoi se solidifică. Malformațiile și fistulele arteriovenoase cerebrale se pot trata într-un mod neinvaziv: se intră prin artere, vene, fără să fie necesaă deschiderea capului. De obicei, cazurile se discută cu neurochirurgii; câteodată, abordarea endovasculară nu este posibilă, sau chirurgii au opțiuni complementare. Per total, tratăm foarte multe malformații de acest tip.

Există și alte malformații, precum malformațiile vasculare ale feței sau pe piele, în care se injectează direct, local (scleroterapie), cu diverse produse: Bleomycin, alcool etc.

De asemenea, facem stent-uri carotidiene. Stent-ul se pune ca să eviți stenoza, sursă de embolie, de trimitere de cheaguri către creier. Aceeși boală poți să o ai și în cap (stenoze), dar se pot trata cu stent-uri, baloane etc.

Nu în ultimul rând, sunt cazuri în care neurochirurgii au nevoie de noi; de exemplu, când operează tumori mai mari, precum meningioamele. În cazul tumorilor mari, fiind vascularizate, în loc să le scoată direct, trebuie să scoată toate vasele acelea de sânge, astfel încât să nu sângereze operator. Noi putem să ajutăm neurochirurgul: facem o embolizare a tumorii cu particule, pentru a putea lucra într-un mediu mai puțin sângeros. Aceeși intervenție o pot face și pe măduva spinării, întrucât există malformații și anevrisme similare — mai puțin frecvente, dar există.

 

Ce aparatură este necesară în neuroradiologia intervențională (neuro-intervențional)? Dar specialiști?

Ai nevoie de un angiograf, deoarece intervențiile se fac sub acesta, exact ca și în cazul inimii, doar că trebuie un aparat mai complex, cu vizualizare 3D, vasele de la cap fiind mai ramificate.

De obicei, se lucrează cu un medic intervenționist, specializat pe asta, și un asistent, pentru că tu lucrezi într-un loc, dar ochii tăi trebuie să se uite pe șase ecrane de monitorizare. Fiind mișcare efectivă pe toate cele șase ecrane, nu te poți uita la toate. Pentru a se lucra complementar, se comunică cu asistenții.

Ai nevoie și de un anestezist, deoarece pacientul trebuie să fie sub o anestezie generală, dar puțin mai specială. Întrucât nu se lucrează așa de mult pe durere, pacientul trebuie doar adormit; anestezia este mai lejeră decât cea utilizată în chirurgie.

De asemenea, în echipă trebuie să fie un tehnician de radiologie, pentru imagini, și o asistentă, pentru că ai nevoie de diverse materiale, foarte sofisticate.

Care sunt avantajele și dezavantajele neuroradiologiei intervenționale (neuro-intervențional)?

Dezavantajul este că, într-adevăr, această intervenție este mai scumpă, deoarece materialele și aparatura sunt mai scumpe. Peste tot în lume, intervențiile neuradiologice sunt mai scumpe decât neurochirurgia. La noi în țară, din ce am vorbit cu furnizorii de materiale din piața românească, prețurile sunt mai mici decât în Europa de Vest.

Pe de-o parte, înțeleg de ce aceste materiale sunt așa de scumpe: în spatele produselor, se află un domeniu de cercetare foarte puternic dezvoltat și îndelungat. În cei 12 ani de când lucrez în acest domeniu, s-au schimbat multe detalii, materiale, tehnici etc. Trebuie să progresezi și să ții pasul, pentru că în fiecare an se schimbă câte ceva. În neurochirurgie sunt aceleași clip-uri din anul 1920; de când au apărut, nu au mai evoluat. De aceea, mulți spun că s-a ajuns la maximul de tehnologie în neurochirurgie.

Am vizitat fabricile de materiale utilizate în neuroradiologia intervențională; acestea se fac numai în America. De exemplu, coil-urile, nu sunt generice și nici nu sunt externalizate, astfel încât să le fabrice în China sau în India. Fiecare coil se face de mână, sub microscop, și are un fir imens (de ordinul kilometrilor); pe acest fir se înfășoară un altul, iar ce se formează, se modelează sub forma unei sfere sau diverse alte forme. Apoi, sunt testate de câte zeci de mii de ori. Investiția este mare, de aceea tehnologia vine cu un cost.

Avantajele neuroradiologiei intervenționale sunt următoarele: prognosticul este mai bun —obiectiv vorbind— și este mai confortabil pentru pacient. În primul rând, această abordare este mult mai puțin traumatică: în general, riscurile care se dau acestui tip de intervenții sunt între 3 și 5%; dacă se depășește acest procent, trebuie discutat un alt tip de tratament. În acele 95-97% dintre cazuri, pacientul trebuie să se trezească la fel ca înainte de intervenție: nu are nici un fel de tăiere sau cicatrice inestetică, iar creierul nu a fost atins absolut deloc.

Așa cum zice și Sergiu: “creierul nu trebuie să știe că a fost operat”. Intrând prin vase, nu se întâmplă nimic la nivelul țesutului creierului. Pacientul se trezește exact cum era și înainte, stă două zile, și apoi își poate relua activitățile. Acesta este un foarte mare avantaj în țările civilizate, unde pacientul se poate întoarce la serviciu după a patra zi și este integrat în ritmul social normal. În chirurgie, chiar dacă este făcută perfect, cu cele mai bune condiții, pacientul tot stă 1-2 luni acasă și nu se duce la serviciu.

Ce calități ar trebui să aibă un neuroradiolog?

În primul rând, trebuie să se antreneze și să învețe foarte mult. Este o meserie la care se învață, ca la toate celelalte. Este o meserie chirurgicală, la un moment dat, întrucât are toată partea asta de investiție de timp, răbdare și practică.

Ca să poți practica această meserie, îți trebuie un fellowship de 2-3 ani; fiind la intersecția mai multor specialități, trebuie să acorzi un an pentru a învăța părțile celorlalți. De exemplu, cum eu am venit din radiologie, trebuia să fac un an în care să învăț partea clinică și neurologică, și să înțeleg partea chirurgicală. Iar ceilalți trebuie să facă la fel, cu neurologia și cu radiologia. Radiologii sunt mult mai buni din punct de vedere tehnic, pentru că au mai multă experiență în domeniul razelor X și înțeleg mult mai bine imaginile.

Este foarte important ca fiecare să știe ce fac ceilalți. De exemplu, când ne punea șeful nostru, pe mine și pe echipa mea (neurochirurg și neurolog), să desenăm anevrisme pentru a ne explica metodele, eu le desenam într-un fel, și ceilalți într-un fel. Neurochirurgul îl desena cum îl vedea la microscop, iar eu îl desenam cum am învățat eu la angiografie în anul I de rezidențiat (vasele dispuse de jos în sus). La început, nu ne înțelegeam, dar trebuia să ne punem mentalitățile la un loc, să ajungem la o armonie.

Se cere un antrenament de minimum doi ani, în centre cu volum mare, deoarece îți ia un timp să înveți. De aceea, la fellowship se fac peste 150 de anevrisme și peste 30 de AVC-uri pe an. În acest ritm, cu peste 200 și ceva de intervenții pe an, plus angiografii teste capeți experiență și dexteritate.

Din 2004 până în prezent, eu am făcut în jur de 150 de intervenții pe an, deci aproximativ 2.000 în total, iar din 2007 le-am și coordonat, fiind mâna întâi în cadrul acestora.

Cum te-a convins echipa BRAIN Intitute să te întorci în România și să li te alături?

Răspunsul meu este simplu: eu nu am plecat cu gândul să nu mă mai întorc. Am plecat să descopăr și să învăț. Pe măsură ce am învățat lucruri noi și m-am dezvoltat, de fiecare dată când am căutat un centru în România, nu am avut posibilitatea să mă întorc.

Prin anul 2006, am venit de la Montreal pentru un post la Spitalul Municipal, însă mi-au zis să rămân acolo, pentru că nu am ce să fac în România. Aici nu există colaborarea aceasta între neurochirurgi și neuro-intervenționiști, sau un spital adecvat cu centru de anestezie și reanimare, cu aparatură performantă, cu oameni formați la nivelul acela. Puteau face doar investigații, apoi plecau cu formularul E 112, iar Guvernul român plătea dublu față de cât ar fi fost intervenția în România.

Pentru asemenea intervenții, ca centru, ai nevoie de următoarele: un neuroradiolog foarte bun, fără de care nu poți să începi; un neurochirurg foarte bun lângă el, pentru că intervențiile acestea au riscuri de complicații și este bine să ai un neurochirurg care să intervină imediat dacă este cazul; și evident, aparatură foarte bună. Aceasta din urmă, fără celelalte două condiții îndeplinite, nu este suficientă. Nu ducem lipsă de cazuri, dar grupul acesta de trei condiții nu există în România.

Când am fost colegă cu Sergiu, în Montreal, discutam des despre cât de frumos ar fi să dezvoltăm acest lucru în România. Noi eram în același spital și făceam meseriile astea în paralel: eu mă pregăteam pentru neuroradiologie, și el pentru neurochirurgie. Șefii noștri erau specializați pe boli cerebro-vasculare și aveau acea echipă multidisciplinară despre care v-am povestit, ceea ce vrem să facem și noi acum în România. Vrem să reproducem acel model pentru că este de succes: s-a demonstrat că este foarte benefic în cadrul medicinei și mai ales în favoarea pacienților.

Povestea aceasta este deci veche de atunci, numai că eu nu pot să vin în România și să fac ceva fără celelalte două condiții (neurochirurgul și centrul dezvoltat) — este o investiție foarte mare. Am așteptat oportunitatea să se întâmple asta și am verificat periodic.

Cred că am aceleași valori ca ale lui Sergiu și ale echipei; acesta este motivul pentru care nu am simțit că mă pot întoarce pentru o altă echipă din România decât pentru BRAIN Institute.

Intenționez să formez oameni, pentru că vreau să facem o echipă. Este o muncă de echipă și ideal ar fi să asigurăm acest serviciu 24 din 24 de ore, cu urgențe cu tot. O echipă de neuro-intervențional, în general, este formată din trei oameni, pentru a putea acoperi trei ture pe parcursul celor 24 de ore. Plus că ai nevoie de mai mulți oameni pentru dezvoltarea lucrurilor complementare, întrucât nu ai cum să acoperi toată patologia.

La un milion de oameni, ca populație, trebuie să existe un centru de neuro-intervențional. Cam aceasta este distribuția în lume, și în Europa de Vest, și în America. Când te gândești doar la cele 2 milioane de locuitori din București, ar trebui să avem două centre pentru a acoperi toată patologia neurovasculară — asta nu înseamnă o persoană care face asta toată ziua, ci trei persoane în fiecare centru, care asigură non-stop toate intervențiile. Deci atâtea patologii ar fi, dacă s-ar detecta și s-ar trata la standarde europene și americane.

 

Despre dr. Dana Iancu

Experiența de 12 ani în neuroradiologie intervențională a dr. Dana Iancu completează cunoștințele neurochirurgicale ale echipei BRAIN Institute. De cele mai multe ori, neuroradiologia intervențională este o alternativă la chirurgia tradițională. Intervențiile cerebrale sau spinale prin interiorul vaselor de sânge au avantajul de a fi minim invazive: pacientul își poate relua activitatea în aproximativ patru zile de la intervenție.

Dr. Dana Iancu a acumulat experiență în departamentele de neuroradiologie diagnostică și intervențională ale unor centre universitare de prestigiu din Canada (The Ottawa Hospital, University of Manitoba, Health Science Center Winnipeg și Universite de Montreal) și Franța (Centre Hospitalier Universitaire Nancy și Universite Rene Descartes Paris 5).

De asemenea, dr. Dana Iancu este implicată în activitatea didactică, fiind profesor asistent de radiologie la Universitatea din Ottawa și directorul programului „Interventional Neuroradiology Fellowship” la aceeași instituție.

Nimic nu este întâmplător

Posted on | by bogdan

Zi de zi ne lovim de coincidențe pe care unii dintre noi le numesc minuni. Majoritatea trec pe lânga noi neobservate, având smerenia, discreția faptelor cu adevărat bune. Când spunem fapte bune, nu vorbim despre filozofii, concepții de viață, pretinse mărturisiri de credință, extreme și exagerări declarative. Vorbim de lucruri simple: oameni care își fac  datoria cum au învățat ei să o facă mai bine, medici și pacienți ce se află în același loc în cel mai bun moment posibil. Cum recunoști —cu siguranță—minunile? Sunt lucruri extraordinare ce rămân neobservate.

Neobservată ar fi rămas și întâmplarea Cristianei, tânăra de 28 de ani care trecând foarte aproape de prăpastie a primit o șansă luminoasă de la doi prieteni vechi, dr. Dana Iancu și dr. Sergiu Stoica. În ziua cu pricina, cei doi puneau la cale felul în care se vor reuni după ani de zile petrecuți în Franța și Canada, pentru a oferi șanse românilor de acasă.

Dacă vi se pare că povestea de față este publicitate deschisă neuroradiologiei intervenționale, ei bine, exact asta și este. Motivul pentru care o mărturisim aici este contribuția decisivă a Dr. Dana Iancu la succesul Dr. Sergiu Stoica — cu care toți ne-am obișnuit deja. Fără Dana, fără diagnosticul profesionist pus prin angiografia cerebrală și spinală, viața Cristianei nu ar fi putut fi salvată.

Gustul amar al faptului că intervențiile cerebrale prin interiorul vaselor de sânge se petrec în străinatate pe cale largă, salvând vieți și oferind uneori alternative, dar de cele mai multe ori complementaritate neurochirurgiei, este îndulcit de reușita comună a celor doi medici prieteni. Acesta este probabil un semn că proiectul nostru de a dezvolta neuroradiologia intervențională la BRAIN Institute este calea cea bună. Lăsăm însă faptele să vorbească, zugrăvindu-le prin mărturiile celor trei actori principali: Dl. Dobre, tatăl Cristianei, Dr. Dana Iancu (neuroradiolog) și Dr. Sergiu Stoica (neurochirurg). S-au întâlnit cu toții într-o noapte de grație.

Când minunile se întâmplă
Povestea văzută de dl. Dobre, tatăl Cristianei

În momentul actual, datorită miracolului care s-a întâmplat aici, la BRAIN Institute, și ce au făcut oamenii aceștia extraordinari, Cris este bine. Echipa de aici se preocupă, se vede că s-au străduit să ajungă la un standard mai tare ca în vest: Dr. Sergiu Stoica este un om minunat, cu un curaj fantastic; Dr. Anca Vișan, un anestezist extraordinar, cred că trebuie să aibă o minte nemaipomenită; iar Dr. Mihai Crăciun este un medic foarte special. Dacă nu ajungeam aici, Cris ar fi fost foarte rău. Este evident.

Spitalele de stat tratează pacienții mai rău ca la veterinar

Totul a început dintr-odată. Pe data de 27 martie, a început să o doară capul. A luat Ketonal și analgezice, care i-au mai îmbunătățit starea cât de cât, dar apoi durerea nu mai ceda. Am ajuns la un spital de stat, centru de excelență în neurochirurgie, unde am așteptat șase ore să intre într-o consultație. Ulterior, a trebuit să solicit eu toate investigațiile necesare: RMN, CT, angiografie.

În urma tomografiei au găsit un chist, și doctorul mi-a spus că nu este foarte grav, dar m-a întrebat pe mine ce variante avem. M-am simțit de parcă aș fi fost în fața șefului de post la o comună, pentru că cineva mi-a furat găinile, iar el m-ar fi întrebat “Pe cine bănuiești: pe vecinul din stânga sau pe cel din dreapta?”. M-a îngrozit acest sentiment. Când zici șef de secție de neurochirurgie într-un centru de excelență te aștepți, totuși, la un om care știe ce face.

Apoi a urmat RMN-ul, unde oamenii stăteau ca la abator: te aruncau ca pe o bucată de carne înăuntru, fără nicio explicație, fără buton de panică, fără nimic. La RMN, doctorul mi-a spus că se vede un anevrism. Am simțit că mi se taie respirația.

A doua zi, medicul ne-a spus că s-a întâmplat ceva: are o malformație foarte gravă în zona spinală, inoperabilă și nu se poate face nimic. Deci a trecut de la chist, la anevrism, și acum la această malformație. Despre această formațiune mi s-a spus că nu se poate rezolva nicăieri în lume; a menționat ceva despre un centru din New York, unde intervenția ar fi costat peste 100.000 de euro, dar nici aici nu era vreo garanție. Ne-a chemat pe mine și pe Andreea (sora Cristianei), și ne-a spus că asta e situația, să părăsim spitalul că nu avem ce face, nu există nicio soluție. Am întrebat dacă totuși nu există în România un loc unde să mergem; doctorul mi-a zis că nu există nicăieri, să mergem acasă pentru că “gata, s-a încheiat”.

Inițial, când a văzut formațiunea de pe creier, neștiind de cea spinală, doctorul ar fi fost dispus să o opereze pe creier. Însă, când a văzut-o și pe cea spinală, de frică să nu dea greș, nu ne-a mai dat nicio variantă. Ulterior, dr. Iancu de la BRAIN Institute ne-a spus că formațiunea de pe creier nu avea nicio legătură cu cea spinală, și că se poate trăi cu ea fără nicio problemă.

Am insistat să mai facem o angiografie, și doctorul a fost de acord cu jumătate de gură. Ce a urmat nici nu vreau să îmi aduc aminte. Incizia pentru angiografie se face inghinal; ei nu au putut să găsească vena pe care trebuiau să intre, și au nimerit printr-un ganglion limfatic. Mai mult, sora ei, Andreea, a fost nevoită să participe la intervenție și să apese puternic pe picior pentru a crea presiune. Evident că după patru ore de împins și apăsat cu gheață, s-a făcut un hematom uriaș și Cris a rămas cu niște dureri îngrozitoare. A doua oară când a făcut angiografie, au nimerit același ganglion. Când a ieșit de la angiografie, Cris urla îngrozitor.

Așa ceva depășește absurdul. Ne era teamă că va muri din cauza durerilor, înainte să moară din cauza problemei spinale. Ulterior, dr. Crăciun de la BRAIN Institute ne-a confirmat acest lucru: este o durere asemănătoare unei lovituri de topor continue în cap, pentru că acolo sunt localizați toți centrii și poate să îți cedeze inima din cauza durerii.

Medicul de la angiografie mi-a spus că face de 25 de ani această meserie și nu a văzut nimic, nicio formațiune. Am insistat, totuși, să mai facă o angiografie pe segment, că poate era domnul doctor obosit și a omis. Mi s-a spus că sunt liber să merg unde vreau eu, căci ei nu lucrează pentru alții. Și ne-au dat afară din spital.

După ce plătești o viață întreagă asigurare, vine un astfel de medic și, după ce că nu poate să-ți facă nimic să te ajute, îți face un rău mult mai mare decât problema pe care o ai. Chestia asta nu am înțeles-o: cum să nimerești de două ori printr-un ganglion în care sunt toți centrii nervoși?

E ceva îngrozitor ce se întâmplă în spitalele astea unde se presupune că ar trebuie să fie spuma neurochirurgilor. Ziceai că ești într-un oraș pricăjit, unde și animalele ar fi tratate mai frumos. Încă stau și mă întreb cum am putut, eu și familia mea, să trec peste toată chestia asta. Nu doresc nici măcar dușmanilor mei să treacă prin așa ceva. De medicii aceștia trebuie să te ferești ca de câinii turbați. Lăsând la o parte indivizii, abordarea este sub orice critică. Măcar de ți-ar spune că mai există colegi, în privat, sau în altă parte, că mai există variante unde poți face ceva. Dar ei sunt prea orgolioși să recunoască că îi depășește problema în sine. Sunt orgolioși cu viețile oamenilor.

Nepăsarea și resemnarea celor din spital era sub orice critică. Când se punea problema ca fiica mea să fie operată de anevrism, am întrebat unde este reanimarea; mi s-a spus că este la etajul 1. Intervențiile se fac la etajul 7, deci un pacient poate muri de trei ori până ajung medicii la reanimare. Mai mult, din trei lifturi funcționa doar unul, iar oamenii stăteau la coadă pentru intervenții. I-am întrebat ce se întâmplă dacă nu merge liftul și nu o pot aduce pe fiica mea la reanimare. Răspunsul lor m-a cutremurat: “Eh, cum i-o fi norocul. Ce să faci?”. Niște lucruri îngrozitoare.

Toată povestea de la spitalul de stat a durat două săptămâni, iar fiica mea se simțea din ce în ce mai rău. Nici nu mai putea merge. La final, pe scrisoare era menționat: “stare staționară, vă recomandăm embolizare”. Atât de absurd, de parcă embolizarea era un ceai de mușețel. A fost ceva îngrozitor, au fost niște momente pe care nici nu mai vreau să mi le mai aduc aminte. Nu te duci cu o cizmă la cizmar să o coasă, te duci cu un om, și am pretenția să mă tratezi ca pe un om.

Întâlnirea cu echipa BRAIN Institute

Înainte să ajung la BRAIN Institute, am mai fost la o clinică privată, un centru de radiologie intervențională, însă m-a descurajat. Toată lumea spunea că știe ce face, însă mie nu mi-au dat încredere în ceea ce fac ei clar, așa că am renunțat. Mi s-a părut o chestie futuristă să-mi spună ce vor să facă, fără ca măcar să se uite pe RMN. Chiar dacă doctorul avea experiență, nu mi-a insuflat destulă încredere.

Apoi, a început șirul întâmplărilor care s-au aliniat incredibil. Colegii Cristianei i-au spus să încerce la BRAIN Institute, știind că au medici foarte buni. Am sunat-o pe dna. Camelia Barbu (manager pacienți), o interfață extraordinară pentru spital, cu o căldură aparte, o apropiere specială și o încredere pe care ți-o transmite.

Am făcut o programare la dr. Dana Iancu — despre care nici nu știam că face naveta România-Canada. Oamenii deștepți se văd, iar eu când am văzut-o pe dr. Iancu și felul în care a abordat situația, mi-am dat seama că omul acesta știe clar ce face, nu există niciun dubiu. Mi-a explicat tot. M-a impresionat ce mi-a spus: “dacă dr. Stoica spune că poate să o opereze, este perfect”. Cât am stat de vorbă cu femeia aceasta specială, mi-a dat o încredere extraordinară. Am plecat alt om de la spital.

Joi, pe 1 mai, am internat-o pentru angiografie, care urma să aibă loc vineri. Noi credeam că va fi iar nevoie să trecem prin chinuri groaznice, și sora ei va trebui să o apese cu gheață pe picior. Doamna doctor Iancu s-a uitat la mine îngrozită și mi-a spus că nu există așa ceva; se folosește un ciorap special care creează presiune. Atât de simplu? Cum este posibil să fi existat așa ceva, iar fiica mea să treacă prin trauma de a fi apăsată pe picior de sora ei timp de patru ore? O întrebare la care nu voi găsi vreun răspuns.

Venind de la un spital unde am vorbit cu un singur om, am fost uimit să văd o masă plină de oameni tineri, care știau ce fac și colaborau între ei: Dr. Sergiu Stoica (neurochirurg), Dr. Mihai Crăciun (neurochirurg), Dr. Anca Vișan (neuro-anestezist) și Dr. Dana Iancu (neuro-radiolog). Dr. Iancu le explicase care este problema, iar apoi mi-au prezentat ce urmează să se întâmple. Embolizarea era o intervenție extraordinar de complexă; nu este ușor să introduci catetere și pe stânga, și pe dreapta, și pe venă, și pe arteră. Deci totul rămânea la mâna Dr. Stoica, care mi-a spus că poate să o opereze chiar în ziua respectivă, vineri, sau luni. Am zis că facem intervenția în aceeași seară, știind evoluția bolii îngrozitoare — ne-am dus pe picioare la spitalul de stat și a plecat cu semipareză (mână și picior), și acum deja nu mai putea mișca limba și degetele, nu mai putea să stea în picioare.

Mi-am dat seama cât de multe trebuie să știe și cât de limpede are creierul Dr. Stoica, încât să-și dea seama dintr-un RMN și o angiografie ce e acolo. Normal că toată lumea învață anatomie în facultate, doar aceea este baza, dar trebuie să ai imaginația, curajul, și mintea încât să te întrebi ce poți face tu, să vezi prin ochii tăi. Când l-am întâlnit pe dr. Stoica, primul sentiment a fost că știe clar ce face, că nu doar bănuiește ce ar putea fi acolo sau să meargă la ghici.

Intervenția chirurgicală

Mi s-a părut că a durat o veșnicie — au intrat vineri, în jurul orei 21:00, și au ieșit pe la 2:00 noaptea, deci 5-6 ore. Auzisem că au intervenții și de 16 ore, și m-am gândit la Dr. Vișan ce aparatură și ce pregătire trebuie să aibă, încât să poată țină pacientul atâta pe masa de operație. E un lucru extraordinar, oamenii ăștia fac niște lucruri nemaipomenite.

Dr. Iancu a ieșit epuizată complet, și ne-a spus că “s-a întâmplat un miracol: operația a reușit, totul e bine”. Ne-a chemat să o vedem după operație. I-a spus Cristianei să se ridice în picioare și ea s-a ridicat — în condițiile în care ea nu mai putea sta în picioare înainte de intervenție. Apoi, a intrat la terapie intensivă.

Dr. Iancu mi-a spus că așa ceva nu te învață nimeni, însă totul rămânea la latitudinea Dr. Sergiu Stoica. Ce m-a fascinat la neurochirurgi, este că ei nu operează într-un spațiu larg, ci într-unul îngust, ca printr-un pix; orice ar atinge pe lângă, ar cauza un dezastru. Când am văzut că s-a întâmplat miracolul acesta, nu pot descrie ce am simțit — nu ai termen de comparație, nu există.

După intervenție, a făcut un cheag de sânge. Dr. Stoica a alergat înapoi la spital, timpul fiind în defavoarea muncii lor de până atunci.

Am fost foarte norocoși pentru că, la momentul vizionării RMN-ului, ne-au spus că este posibil să rămână paralizată de la gât în jos. Să o vezi la 3-4 zile că merge pe picioarele ei este ceva extraordinar, miraculos ce au făcut oamenii aceștia pentru ea.

Diferența între echipa BRAIN și restul este pasiunea pe care o au, pasiunea pentru această meserie în slujba oamenilor. Nu zice nimeni ca medicii să fie niște îngeri veniți de Sus și să vândă compasiune, dar modul de abordare este foarte important.

Post-operator

Cris este acum acasă și este bine. A scăpat de cadru; face în continuare recuperare la Spitalul Monza. Se plimbă prin casă, am fost și prin Herăstrău la o plimbare — având sistemul imunitar foarte scăzut după atâtea întâmplări, trebuie să aibă grijă.

Noi sperăm că o să fie bine de acum înainte. Dr. Iancu a promis că îi va mai face o angiografie, după trei luni.

“M-am întors în Canada cu sufletul plin”
Povestea văzută prin ochii dr. Dana Iancu

Povestea Cristianei este una dintre cele mai gratifiante și norocoase, în același timp, întâmplări din cariera mea. Este visul oricărui student la medicină să ajungă doctorul acela care are soluția pentru orice durere ori suferință a oamenilor din jurul său. Oricât de grei și de lungi ar fi cei 13-15 ani de școală, totul capătă un sens și îți încălzește sufletul, când poți ajuta cu mâinile și cu mintea ta un tânăr aflat în suferință.

De ce zic întâmplare? Pentru că întâmplarea a făcut să fiu în vizită în București, odată ce m-am hotărât să vin lunar, în calitate de Medic Asociat BRAIN Intitute; în primă fază pentru partea de diagnostic. Atunci i-a fost prezentat doctorului Stoica dosarul Cristianei.

Era evident din imaginile RMN că o anomalie vasculară, ascunsă undeva de-a lungul măduvei spinării, este cauza suferinței ei crescânde în ultimele săptămâni. Această anomalie vasculară este, de fapt, o comunicare anormală, directă, între o arteră și o venă. Se formează astfel un fel de scurtcircuit care încarcă sistemul venos cu presiune arterială, ducând la consecințe de congestie venoasă și suferință neurologică a țesutului nervos înconjurător — aceasta poartă numele de fistulă arterio-venoasă.

Pentru a opri agravarea sau a spera în recuperare, această comunicare trebuie întreruptă chirurgical sau pe cale endovasculară (prin interiorul vaselor). Pentru acest lucru, fistula arterio-venoasă trebuie identificată, localizată și caracterizată cu precizie. Chirurgul trebuie să știe exact unde să deschidă canalul spinal și care din vasele vizualizate sunt cele anormale, pentru a le tăia sau coagula. Asta pentru că există mai multe tipuri de fistule arterio-venoase cu diverse riscuri chirurgicale, chiar dramatice.

Cristiana avea nevoie de un nou test, o angiografie (examen radiologic pentru vizualizarea vaselor de sânge) completă, detaliată a tuturor arterelor cerebrale, cervicale și spinale. Cristiana avusese deja două angiografii care nu aduseseră nici un rezultat pozitiv. A trebuit să îl conving pe tatăl Cristianei să refacem acest test, care, deși comportă niște riscuri, avea beneficii de neînlocuit.

Împreună cu echipele de la BRAIN Institute și Spitalul Monza, am reușit să organizăm acest test în foarte scurt timp. Comunicarea anormală arterio-venoasă a fost găsită într-o localizare destul de neobișnuită, ceea ce explică faptul că nu fusese vizualizată pe cele două angiografii anterioare.

În felul acesta, tratamentul chirurgical a putut fi făcut în aceeași zi, cu rezultate foarte bune. Un control angiografic s-a făcut și post-operator, pentru a demonstra rezolvarea anomaliei vasculare. Rămânea de așteptat recuperarea și reversibilitatea simptomelor, care durează, în general, câteva săptămâni sau luni.

Nu cu totul neașteptat, parcursul primelor câteva zile după operație a fost destul de tumultuos, rezultând într-o re-intervenție chirurgicală de evacuare a unei sângerări produse în câmpul operator, din cauza tratamentului anticoagulant necesar pentru controlul trombozei venoase după întreruperea circuitului vascular anormal. Și în această situație, excelenta echipă BRAIN Institute a intervenit prompt și precis, în miezul nopții, salvând o potențială consecință catastrofică.

După toate acestea, lucrurile s-au așezat pe făgaș, cu o recuperare progresivă și continuă, din datele transmise de prietenii din echipă. Încă nu am avut ocazia să o revăd pe Cristiana; am urmărit doar controalele ei RMN, arătând ameliorarea imaginilor. Aștept cu nerăbdare să o reîntâlnesc la controlul de câteva luni și să îi văd progresele realizate.

M-am întors în Canada cu sufletul plin și mulțumită că am putut face un bine cuiva. De multă vreme nu m-am mai simțit așa. Poate pentru că lucrând într-un sistem rodat, care funcționează pe bandă rulantă, cu toate mecanismele unse, nu îmi mai dau seama.

Radiologia-imagistică, neuroradiologia și neuroradiologia intervențională fac parte indispensabilă din medicina modernă. Mai ales când este vorba de patologia vasculară a sistemului nervos (cerebral sau măduva spinării). Neuroradiologul participă activ la diagnosticul precis al bolilor neurovasculare suspectate de neurologi și neurochirurgi. De asemenea, neuroradiologul intervenționist face parte integrantă, alături de neurochirurg, din echipele multidisciplinare de tratament al bolilor neurovasculare.

Tratamentele endovasculare au devenit, în ultimii 10-15 ani, opțiunea preferențială a tratamentelor bolilor neurovasculare. Anevrismele cerebrale, fistulele și malformațiile arterio-venoase, precum și accidentele vasculare cerebrale acute se pot trata cu ajutorul tehnicilor endovasculare. Asta pentru că la același nivel de eficacitate, tratamentele endovasculare sunt minim invazive și mult mai puțin traumatice pentru pacient. Pacientul nici nu își dă seama că i s-a făcut o „operație pe creier” prin interiorul vaselor. El simte doar presiunea și durerea surdă a cicatricei din zona inghinală pe unde s-a făcut abordul vascular.

După tratamentul endovascular al unui anevrism cerebral, pacientul este externat la 24 de ore după intervenție și își reia viața normală și serviciul în câteva zile. Recanalizarea endovasculară rapidă (în mai puțin de 3-6 ore) a unei artere cerebrale blocată de un cheag de sânge poate salva pacientul cu AVC (accident vascular cerebral) de la moarte sau de un handicap major.

Nu vreau să minimalizez riscurile intervențiilor endovasculare, care, ca și în neurochirurgie, sunt semnificative dacă apar complicații. Vreau doar să ilustrez impactul major pe care tehnicile endovasculare l-au avut la nivel de sistem de sănătate și reintegrare socială a pacienților cu aceste boli. Pentru asta, îmi pun speranța în echipa de la BRAIN Institute și în colaborarea noastră.

“Fără ajutorul Danei, aș fi dezamorsat o bombă fiind legat la ochi”
Povestea văzută prin ochii dr. Sergiu Stoica

Totul a început cu o serie de informații medicale primite prin email, și cu o angiografie care nu demonstra malformația în întregime, caz în care nu știai ce să tratezi.

În cazul fistulelor de acest gen, un examen RMN este nerelevant, iar investigația neuroradiologică făcută simplu, incomplet, fără a surprinde multitudinea de vase care vascularizează malformația, te poate induce în eroare dincolo de a fi nerelevantă. Indicația la momentul respectiv a fost realizarea unei noi angiografii exploratorii care să pună în evidență vasele nutritive. Fără sorți de reușită, starea Cristianei s-a degradat brusc în următoarele 10 zile, timp în care echipa medicală a rămas fără informațiile necesare unei intervenții cu șanse de reușită.

Era deosebit de frustrant să nu îți poți oferi ajutorul, în timp ce efectul compresiv al fistulei era dublat de un fenomen de “furt” vascular ce începuse să împiedice mersul, înghițitul și alte funcții importante ale Cristianei.

Ne-am trezit la sfârșitul unei săptămâni grele, într-o zi de vineri, cu patru intervenții chirurgicale complicate. Dana nu s-a bucurat de primirea călduroasă pe care o merită, din cauza programului foarte încărcat. În consecință, a început să analizeze cazurile ce erau de competența ei și a intuit imediat problemele neidentificate ale Cristianei. A urmat o inițiativă extrem de voluntară a Danei în care a mobilizat tot spitalul foarte rapid și a petrecut ore întregi investigând angiografic toate detaliile malformației.

La ora 21:00, ne-am întâlnit cu Dr. Dana Iancu zâmbitoare pentru că descâlcise enigma diagnosticului și, în același timp, imperativă în privința urgenței absolute a operației. Era vorba despre o afecțiune extrem de rară, o malformație pială aflată în vecinătatea imediată a țesutului nervos.

Inițal, aș fi fost pus să dezamorsez o bombă legat la ochi, fără să văd culorile firelor și fără să știu ordinea în care ar trebui tăiate, pentru ca în final să dezamorsez focosul. În seara aceea însă, totul a devenit mult mai clar și ne-am petrecut noaptea dezamorsând o bombă care stătea să explodeze.

În loc de încheiere

O astfel de experiență te schimbă foarte mult. De exemplu, eu aveam o problemă cu motocicliștii — se bagă printre mașini, te sperie etc. Când i-am văzut pe Dr. Stoica și pe Dr. Crăciun cu motoarele, i-am iertat pe toți. De când i-am cunoscut pe cei doi, dau prioritate motocicliștilor, căci nu se știe niciodată cine sunt. Poate omul acela va salva o viață — ne mărturisește Dl. Dobre, cu ochii înlăcrimați.

Mă scuzați că m-am emoționat, dar impactul a fost extraordinar cu oamenii aceștia, pentru că viața fiicei mele depindea de ei, de mâna lor. Pentru a doua intervenție, cea cu cheagul, dacă nu veneau imediat, era un dezastru. Puteau să vină la spital peste câteva ore, sau chiar a doua zi, dar ei au venit imediat, pe motociclete.

Felul lor de a fi este minunat: mă uitam că e sâmbătă, că e duminică, ei vin la spital, intră pe secție, vorbesc cu pacienții și îi încurajează. Și atunci te impresionează deosebit pentru totdeauna.